【峰言风语】记账模式本无好坏，做好软件流程设计因应变化

来源：HIT专家网     作者：孙立峰

前些日子，在HIT专家网微信群里的讨论《护士转抄记账、执行科室确认记账哪个更好》，其中的专家见解皆是实战心经。护士转抄记账就是门诊的流程，执行科室确认记账是信息化深入之后的新创模式。以笔者的观点看，这两种方式没有哪种更合理、更先进之说。

孙立峰，北大医信项目管理中心EPG专家组组长

前些日子，在HIT专家网微信群里的讨论《护士转抄记账、执行科室确认记账哪个更好》，其中的专家见解皆是实战心经，只是对于步入医疗行业不久的HITer，或直接参与“以电子病历”为核心的临床信息系统，乃至“高大上”的第三代“智慧医疗”者，因没有经历“以财务为核心”的第一代HIS，并不一定能参透其中的内涵。

随后，蓝色存在君一篇《从记账模式变化看医院信息化的发展》，从不同阶段的医院记账模式，陈述了医院信息化发展的三个阶段。

诚如本人在《“阳光不锈”之“钢制品厂”》开篇所陈述的一样，在此再陪高手过过招，是件快乐的事情。

门诊划价的变迁

1、门诊划价环节的变迁

在“以人为本、以病人为中心”构建绿色医院的环境下，“七长一短”（挂号、收费、发药排队长，检验、检查、治疗、就诊等候时间长，就诊时间短），依然是现在IT助力医院管理、优化流程需要解决的问题之一。

（1）药房划价演变为划价收费“二合一”

为了体现以病员为中心，为病员提供优质的服务，以改善病员就医流程为目标，着重解决“七长一短”问题，如“蓝色存在”文中所言，10几年前药房划价演变为在门诊收费处划价收费，“二合一”是一次重大突破。

当时实施的难点在于，药房的专业药师是可以看懂医生处方（草体或阿拉伯文），对于收费员来讲，却如同患者般看处方如同“天书”。医院让医生规范书写处方，但是又怕“跑方”造成经济损失。

不管是医生在处方上写物价上的编码(大约2000年初各省份按省、市、县制定了三级价格目录，并统一了物价编码)，还是药师到收费处指导收费员识别处方，现在绝大部分医院已经采用划价收费“二合一”模式，减少了病员一次排队的时间。

（2）电子处方的应用使划价环节“前移”

过去5年来，医院信息化从过去重点实施HIS，加强收费财务管理为中心，发展到以建设电子病历的临床信息化为中心，门诊医生工作站得以逐步推广应用。门诊临床信息系统（CIS）和各环节相关系统的一体化，使整个门诊系统运行更为顺畅，不经意间将划价环节“前移”，再次缩短了病员在门诊收费处排队的时间。

在此阶段，门诊医生开立电子处方、检查、检验申请单，信息系统即可自动生成费用，相当于实现了药房及各医技科室划价的功能，门诊收费处只需补录一些耗材费即可。

（3）“银医通”应用促进的划价改革

原卫生部自2009年9月起推动探索“优化服务流程，提高医疗资源利用效率”的模式，开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。在此背景下，有一部分医院上线了“银医通”系统。

“银医通”系统是指病人在就诊过程中涉及到银行与医院两方，并利用银行卡进行支付，或将银行卡的资金转至医院的就诊卡上，从而进入医院设立的病人预交金账户，该部分资金纳入银行监管。病员可以在医院门诊大厅、各个楼层银行投放的自助机器上完成缴费，无疑又将在门诊收费处的排队进行了分流。

因此，又催生了门诊CIS系统的应用更加完善。如电子处方给药方式会绑定费用，检验申请单会自动生成试管和采血针的费用。因为病员是在自助机器上完成缴费，如果再去收费处补交或到相关科室划价，依然没有减少病员排队的时间。

2、门诊收费、退费的管控流程

不管划价环节及缴费模式怎么演变及多样，在门诊实行的还是先收费、再诊疗。

（1）  药品

收费后，药房才能发药。药房未发药，收费处可以直接退费；药房若已发药，系统中必须先退药，收费处方可退费。这是软件系统的管控流程。还有一些属于临床科研实验用药，可以将药品价格设置为0、收费策略比例为0，或在CIS系统开立处方时勾选科研标志等方法，其费用则作全免处理。

（2）检验

门诊收费后，抽血室才能打印条码。LIS系统进行标本签收后，写费用明细的确认标志。如果做了标本签收，收费处不能退费，LIS系统取消标本签收方可；而LIS取消标本签收的动作应该判断标本是否已上架，如上架则不可取消，反之可进行操作。

（3）检查

门诊收费后，PACS系统才可以进行登记，登记写费用明细的确认标记，后续流程同LIS不再赘述。对于一些无PACS系统的检查科室，如高压氧、震波室等，可以使用dept医技系统，实现门诊病人作费用的确认和划价功能。对于化疗室属于一次缴费，多次确认过程，系统应记录并判断化疗的次数。

（4）手术

对于门诊的手术病人，是先预交押金，做完手术再到收费处结算。因为手术用到的药品、耗材，包括手术本身份费用是不确定的。比如同一例手术因为单做或和别的手术一起做，就会有比例折扣。所以通常是手术室的护士人员进行费用录入起到划价功能，然后收费处调出相应的信息进行结算收费。

在手术中还会用到高值耗材，而高值耗材的收费是扫条码计费。之前的《物流之高值耗材管理》分享的是“一码一物”的管理流程，在此再说一下其计费流程。

门诊的收费对照有两种，一是高值耗材字典与收费物价字典对照，二是收费物价字典与高值耗材字典对照。

前者是手术室扫描高值耗材的条码自动产生收费项目，相同于划价后病员去收费去缴费；后者是先收费，而此收费物价可以使用哪些高值耗材，在病员使用的时候（之前不确定用哪个）扫描条码与收费细目作绑定。

（5）病理

病理是在医生站开立申请时，根据送检标本的分类、部位自动产生费用，如果是快检，勾选标志后产生物价中规定的收费项目。

还有一个问题未解决：检验类别的微生物培养，有致病菌才做药敏试验的，没有致病菌，自然就不做，这是一个两阶段的项目，后一阶段依赖前一阶段，第二阶段的收费就成了一个问题，包括住院病人也是一样的，病人出院后，第一阶段的结果才出来，第二阶段还做不做？如何收费？用电子支付可以解决，现金就解决不了。先收费，没有致病菌再退第二阶段的费用。