合理用药信息化让医保控费更加合理

来源：HIT专家网     作者：成都上达信息技术有限公司 徐国勇

成都上达信息技术有限公司 徐国勇

保障药品安全、促进合理用药，降低医药费用，是医疗服务体系中不可分割的重要部分。合理用药有三个要素，安全性：用药前权衡利弊，即风险和效益以最小的风险获取最大效果，使患者了解药品具有两重性治疗有一定风险。有效性：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，有的仅只能减轻和缓解病症。经济性：以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。

国家政策催生了医保控费信息化的加速建设，2015年1月《全国医院医疗保险服务规范》发布，2015年5月国务院办公厅又发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理工作全面拉开，其中医保合理用药信息化建设是可明确的重点。在药费没真正降下来之前，大规模提升医疗技术性收费并不现实。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保‘三医联动’的方式，而‘医保’是撬动整体医疗体制改革的杠杆。医院以往对医保基金的管理态度相对被动，随着《规范》落地，过去迫于医保管理部门要求而被动控费的医院，将转变态度积极主动进行医保控费。

医保控费信息化的建设必须要合理化。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。在医院的医疗管理制度中，要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。我认为整个医改核心举措中第3条： “强化医保支付和监控作用，支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务。”对医院药师尤其是临床药师可能最有潜在的实质意义。未来医院及医保部门可能因为要靠管控医院支出来增加医院效益，这样临床药师的合理用药监督及处方审核就可能是正能量，不像现在临床药师处方点评实际上会侵害医生及医院利益。如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制，那么医院用药结构将真正出现大地震，对各类产品的影响或许会比“限抗”政策对抗菌药的冲击来得更加激烈，尤其是糖尿病、高血压等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进。

医保控费信息化的建设事前干预最重要。以信息化手段进行医保控费，普遍被认为是未来的大趋势。对医生处方行为进行有效的数据分析和监控，为各项医疗体制改革提供数据基础。通过医保合理用药事前预防干预，可以及时在医生开违反医保用药报销规定处方时弹出提醒窗口，可以把药品控费节点提前。药品数据虽然不能直接商业化，但药品数据分析对整个医学研究、药品厂商和保险公司都很有用处。比如乳腺癌在不同地区、不同年龄阶段的发病率不同，不同地区乳腺癌患者的用药情况也不同，如果通过数据分析发现某个特定群体的某种药品用量很大，就可提供许多增值服务。

尽管通过建设医保知识库能够智能审核药品支出等主要费用，但是仍缺乏基于整体医疗服务的精细化管理。中国医保支付改革面临的最大挑战是没有药品经济学评价体系，如果我们现在的医疗管理机构连基本的用药安全风险都还没有抓好，医保控费更多的都是基于简单的数据规则，其根本就偏离了医保控费的核心思想。我们需要一个独立的医疗与经济评价中心，把各类医药学专家们组织起来做药物经济学评价，对所有医疗项目中的药品项目进行比较，哪一个最合适，哪一个疗效好少花钱又合适，那个才可以拿到医保药品目录里面。 合理用药任重而道远，在中国的医改大环节中必然会肩负更高的使命。