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详解嘉兴一院信息化建设之以电子病历为核心构建病历质量控制体系

来源:HIT专家网     作者:嘉兴市第一医院 杨林斌 宗酉明

编者按:嘉兴一院借2011年的医院整体搬迁的契机,信息化建设迎来了浴火重生,并一路乘胜稳进。今年5月,嘉兴一院图文影像资料云存储项目顺利上线,这是云和互联网的完美结合,并于 7月10 日举办“互联网+”时代医院信息化建设和发展研讨会暨PACS 天翼云存储项目实施情况通报会。实际上,这只是医院在“互联网+”上实践应用的一个开端。诸如此类的应用实践,还有嘉兴一院对海泰电子病历系统平台进行二次开发,结合线上线下构建以电子病历为核心病历质量控制体系,并运院内用于病历质量管理中。现已成效初显,电子病历不合格率从2012年第一季度 11.72%降低到2015年的1.2%。本文将对该体系的实施原则和步骤进行详细介绍。

嘉兴一院

嘉兴市第一医院

嘉兴市第一医院(以下简称:嘉兴一院)2011年评为三级甲等医院,同时完成新院区的整体搬迁,成为浙江省嘉兴地区最大的三级甲等综合性医院。2011年8月,以南京海泰信息技术有限公司的“海泰电子病历系统”为平台进行二次开发,历时6个月完成了以电子病历为核心的病历质量控制体系的构建,并运院内用于病历质量管理中。

该电子病历质控体系从2011年8月22日开始架构制作,到2012年2月1日开始电子化终末质控,3月1日开始电子化环节质控,4月1日职代会通过新规章制度并严格按照制度进行管理,电子病历不合格率从2012年第一季度11.72%降低到2015年的1.2%。在减少病历质量控制与临床医务人员间的矛盾的同时,减轻医生的负担,提高了管理效率。我们估计该架构的成效将以波动形式最终趋于一个稳定区间。

以下将介绍病历质量控制体系构建的指导原则和实施步骤:

规范化:

第一步,以卫生部2010版《病历书写基本规范》为准绳,对《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》进行详尽解读,并在此基础上编写《嘉兴市第一医院住院病历书写规范及解读》一书,就此准确把握了卫生部出台上述规范的初衷和目的,即根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规的要求,规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益。同时也详尽了解《2010版住院病历质量评分表》新增加的内容和所要求的书写格式。

第二步,在引进海泰电子病历系统后,依照上述规范和解读进行二次开发,将病历书写的软件分为9大项目、103个模块进行制作。包括首页、入院录、病程录、手术麻醉系统、知情同意、会诊、出院资料、病历质量评分表、其它等9大项目。其中,首页模块1项,入院录模板16项,包括男性患者专用入院录、女性患者专用入院录,儿科、眼科、神经科、烧伤科专用入院录等;同时参照人民卫生出版社第七版《诊断学》扫描心脏相对浊音界、腹部图片、烧伤图片、妇科图片、五官科图片等12个专科图片置入专科检查图库中,并可直接在电子病历上进行编辑画图;病程记录26个模板,包括首次病程录、有创操作记录、有创操作后记录、转出记录、转入记录、抢救记录、输血制品记录、输血记录等;手术麻醉系统12个单独模块,包括:术前小结、术前讨论、手术审批单(Ⅰ、Ⅱ;Ⅲ、Ⅳ类)、重大手术审批单、术中改变术式知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉前访视单、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉术后访视单、手术记录、术后小结及知情同意书;出院资料包括出院小结、24小时入出院记录、24小时死亡记录、死亡讨论等。模块的制作原则:以卫生部2010版《病历书写基本规范》为标准,分为单独固定模块和可更改模板。这样在源头上对上述病历栏目的书写进行了全院的统一,符合了卫生部《病历书写基本规范》的标准,也符合电子病历结构化的需求,同时大大减轻了医生的负担,也减少了质控培训的内容,为病历质量的提高在源头上打下了基础。

数字化:

完整实现病历质控审核、意见反馈、在线交流、复核、在线统计等功能,全面涵盖环节质控、终末质控的交互。即从单一质控到病历全程质量控制(网上环节质控+网上终末质控)的数字化背景下病历质量控制体系,即网上环节质控(病历质量的抽查,问题反馈及督导)+网下环节质控(现场抽查、医务科、质控办督导等),网上终末质控+网下终末质控(出院病历质量管理委员会抽查审核制度)等全方位的质量控制体系。

从2011年10月开始在完成第一阶段模块、模板制作的基础上开始实现这一构想。分六个方面实施:

1、病历书写的时限性:设置了37个自动质控点,其中锁定入院记录24小时完成、首次病程录8小时完成,如未及时完成,需申请开通,并自动进行汇总;其它如每周有2次主治医生查房、手术记录在术后24小时内完成等自动质控点,在海泰电子病历系统每天01:00自动按照设定的条件质控在院病人病历书写,同时显示在病历界面上加以提醒,大大减少了未按时完成病历的现象。

2、网上终末质控:依据《2010版住院病历质量检查评分表》,按照简洁实用的原则制作电子化评分表,设为11大项,40小项。其中11大项包括:1.病案首页、2.入院记录、3.病程记录、4.住院期间辅助检查、5.医嘱单、6.诊治合理性准确性7.书写基本要求、8.其他、9.病区质控人、10病区质控分、11.曾修改(原质控分凡修改后病历一律为90分,同时填入原不合格质控分)。质控专家可根据各种时段查看终末质控汇总和工作量统计表,无法质控他人已质控的病历;科主任在科室管理一栏中可实时看到本科室终末质控的病历缺陷汇总和质控分(但不能看到质控人员,减轻了质控专家的压力,杜绝人情化打分),书写病历的医生无法看到,便于科主任了解本科室病历书写情况,同时使其参与到病历质控管理中,从而抓住院科两级管理。

3、网上环节质控:环节质控评分表依据终末质控电子化评分表,去除病历首页和出院小结制作,质控专家每月随机抽取每科室住院天数≥12天的1-2份病历进行质控,质控缺陷实时反馈到质控科室的电子病历界面,医生修改并回复后界面消失,科主任在科室管理一栏中可实时看到本科室环节质控的病历缺陷汇总和质控分。

4、质控人员工作量统计:分为总病历质控数、环节病历质控数、终末病历质控数,而且可根据日期区间查询,便于质控专家实时了解是否完成应有的工作量。

5、修改病历的审批和流程:凡需修改病历者,必须注明修改部位、用途以及是否为纠纷患者。

6、各项汇总报表:在医务一栏中共设计16个汇总报表,主要为终末病历质控汇总、运行病历质控汇总、未按时完成病历科室汇总、终末病历质控科室平均分报表、运行病历质控平均分报表(包含日报、月报、季报、半年报、年报)等,从而脱离了繁琐的手工计算以及统计的错误和时间的拖延,做到及时有效地反馈质控的信息。

流程化:

在PDCA的基础上用管理圈(QCC)进行管理,尤其加强院科两级管理的原则。设计流程化管理圈如图1所示。尤其是科主任在科室管理一栏运行病历和终末质控汇总中实时,可看到本科室质控分和缺陷的设计,达到了让科主任参与到病历管理和质控中,另一方面又可对质控专家进行监督。

图1 EMR数字化质控流程图

图1 EMR数字化质控流程图

制度化:

制定了《浙江省嘉兴市第一医院电子住院病历管理制度》、《浙江省嘉兴市第一医院电子住院病历质控制度》、《浙江省嘉兴市第一医院病历奖惩条例》。规范了电子病历的书写、归档、修改、借阅、质量管理和控制、奖惩。尤其是合理的人性化的奖惩条例,将“既管理又尊重和服务”的理念贯穿于质控全过程,简单归纳为“4线2申述1挂钩”。即:奖励:1)高难度线:每季度≥98分优秀病历;2)较高难度线:每半年病历书写前三名。处罚:1)高压线:每季度不合格病历修改后合格史≥3次以上计病历书写不合格,即病历书写者每季度有2次修改合格的机会。2)低压线:扣分3-15 的重大缺陷。申述一:强调病历质量由出院科室负责制度。出院科室发现其他科室的质量问题应通知其在48小时内修改,不修改的可上报医务科备案,责任归转出科。申述二:对质控结果有异议,及时申述处理。一挂钩:屡次出现不合格病历者经讨论决定与进修、晋升挂勾。解决了病历质控工作的核心,即如何保持病历质量管理的压力、激励效应,又充分调动临床医务人员的主动性、积极性,自觉参与病历管理中。

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评论 2

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  1. #1

    左磊磊9年前 (2015-07-16)
  2. #2

    顶!d=====( ̄▽ ̄*)b

    徐华9年前 (2015-07-23)


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