平安养老保险股份有限公司张林：商业保险与医院协同发展正当时

来源：HIT专家网           作者：张晓雪

商业保险在中国还处于比较初级的阶段，尤其是商业医疗保险，仍处于咿呀学语的阶段。与稳步发展的医疗产业相比，医疗保险可谓相当不平衡。

平安养老保险股份有限公司副总经理张林

平安养老保险股份有限公司副总经理张林认为：“在行业早期的阶段，越早介入，越能获得比较好的回报，而现在正是开启医疗保险爆发式增长的机会点。”在8月初举行的东软望海峰升水起智库——2015年大数据业务咨询专家论证会第二次会议上，张林发表了“商业保险与医院协同发展专题报告”的主题演讲。

 医疗保险建设经历的三个阶段

张林表示，整个医疗保障体系的改革跟医疗发展密不可分。在国家整个医疗保障的改革发展的大前提下，保险企业该如何进行调整、完善、推广、竞争，已经是目前不容忽视的问题之一。回顾中国医疗保险发展的过程，可以分为三个阶段：

第一阶段，从建国开始到1998年之前，有公费医疗、企业劳保等保障形式，这个阶段保险与医院发展水平相对一致，具体体现为：量小，增速慢。进入90年代，随着医疗费用支出的不断上涨，由于缺乏完善的医疗保障体系，个人支出增长非常快。

第二阶段，保障体系由点及面，国家出台了一系列的职工的保障制度、新农合保障制度、城乡居民的基本医疗保障制度。这三种保障制度提高了筹资的水平，同时也助力了医疗卫生的发展，个人支出、政府支出、社会保障支出趋于平衡。

进入21世纪的第二个十年，随着整个医疗保障体系的改革步入新阶段，又出现了许多新的问题。“一个是经济新常态，因为我们筹资水平跟工资挂钩，而工资又跟GDP的成长有关系。我国目前的GDP增速放缓，对筹资产生了非常大的影响。而在药品零差价政策出台以后，十分考验政府财政补贴能力。新农合和城镇居民大部分的来源是来自于政府。按照计划，未来政府还要加大投入，但压力非常大。”张林分析。

医疗保险建设面临的问题

医改提出来的三医联动强调医改不只是公立医院的改革，而是整个医疗体制的改革，其中，医保体系的改革占据重要位置。在经济新常态下，医保体系面临着新的压力，一是财政收入的减少使得政府为主导的支付方式难以维系；二是医保社会筹资的压力在不断增长。同时，全国多个城市和地区的医保赔付也压力重重，“人社部数据呈现出，全国300多个地市，已经有228个城市职工的医保当年持平，还有108个左右的居民医保当年持平。”压力之下，不得不采取的解决方式只有降低养老比例和“寅吃卯粮”。这一系列的问题最终将会引致医疗费用个人支付比例的再次上升。

在这一背景下，张林提出，商业保险作为第四力量支撑医疗费用的支付正当其时。商保如何作为支柱力量介入到医保体系，张林认为可以从两个方面入手，一是商保参与社保经办，也就是帮助医保管理医保基金，用好资金存量，比如把医保基金出来一部分去做健康管理；二是商保参与大病保险，解决因病返贫，因病致贫的问题。 

商保如何与医院协同发展

与医院协同发展中，张林期待由商保实现对医疗机构的支持管理并为医疗机构带来客源，激励医疗机构良性发展，而这也需要医院和保险公司双方的共同探索，“医院提供数据，由商保公司设计产品，做好服务的定义，医院也帮助我们按照保险公司提出的服务要求落地”。

商保如何更好地参与到医院管理和患者的健康管理，张林介绍了美国、中国台湾等国家和地区的保险公司经验：在美国，商业保险占据非常重要的位置，41%的部分是纯商业保险，47%的费用由国家主办商保承办，另有12%为个人支付。美国管理式医疗的本质在于保险方从游离于医患关系之外的被动赔付者，转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服医患关系中的市场失灵，实现医疗费用控制和管理医疗服务质量的平衡。台湾的点数法也实现了医疗服务体系的高效率，通过把所有的医疗资源和所有的需求完完全全匹配起来，建立一整套点数法体系。以药品定价为例，需要经过医生、患者、政府、医院、药厂多方协调，兼顾各方利益。

在这些经验的基础上，张林总结出帮助医院平衡控制成本和提升质量的三个核心的方面：首先是对医生的绩效进行考核，对欺诈、浪费等行为进行监控；其次是提高医疗的可及性，把服务和价格打通，知道哪些是合理的服务以及服务的成本是多少、成本和价格之间是什么关系；三是提升参保人的体验，为患者、医院提供全方位的医疗管理，改善医疗服务、降低医疗成本，实现诊前、诊中、诊后一整套的体系对病人进行监控。

在这个过程中，平安也在不断探索推动商保和医疗结构的协同发展。如与厦门医保合作，开发医保智能审核系统的开发，基于拥有的药品知识库、诊疗知识库、耗材知识库等开发出一整套系统，对医院的费用进行审核，对于医院进行管 “我们希望不仅仅有一个总额预付的帽子，也希望最终能够在每一天，每一个医生的日常诊疗行为当中能够落地。”

张林透露，平安保险也在开发医生的知识平台，比如针对全科医生，帮助全科医生做好病人的日常管理，提高效率，增加分管病人的数量，降低成本，“我们希望未来能全方位开发出一整套的信息服务体系，与医院融合，让病人在整个诊疗过程当中都能享受到最好的服务体验。”