【任连仲专栏】病历公开这一“违规”举措你怎么看？

来源：HIT专家网     作者：任连仲

翻阅以往的笔记，发现一段10多年前的“记事”，我觉得它很有现实意义，今天把它抛出来，望同行们参与讨论。

解放军总医院计算机室原主任   任连仲教授

251医院“违规”了吗？

时光退回到2005年的某月，我又一次来到251医院，在病区走廊的一角，看到一位穿着病号服的人正在一个触摸屏上用手指点击着、滑动着，我好奇地停下来，站在他的后边观看。突然看到，他调出了自己的病历，而且是什么都包含的病历。我吃惊了，这不违反政府的“规定”了吗？

2002年2月卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）明文规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。”接下来的一条对哪些可以公开、哪些不能公开的内容又做出具体规定：“医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 就是说，向病人公开病历中的内容只限于这条限定的内容，其他内容，即通常所说的“主观病历”是不能向病人公开的。

眼前，251医院竟然在院内的触摸屏上输入自己的住院号后就不仅可以查阅自己的费用消耗明细，还可以查阅自己的全部诊疗记录。也就是说，251医院已经突破了卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的限制，将病历内容全部向病人公开了。除此之外，在这个触摸屏上，还有一个栏目是：你可以“评议为你服务的医生和护理人员。

病历公开带来积极效果

我猜想，这肯定是被业界称为医院信息化先锋的王景明院长的主张，于是找到王院长，请教这样几个问题：

你是怎样想起采取这一举措的？

王景明院长：在251医院实施这一举措有一个过程，早在2000年3月通过与“军字一号”相连的触摸屏向病人公开医嘱和医疗费用，目的是想以此促进医嘱书写更加规范、及时，实行的结果则是，不仅杜绝了搭车开药等乱象，还因为病人的消费更为明白，受到了病人好评。在成功公开医嘱和医疗收费的基础上，我们又试着向病人公开全部医疗过程、全部电子病历，其中包括“主观病历”。开始先在个别科室试点，试点过程中我们发现，效果之好超出我们的预料，科室和医生也逐渐适应这一做法，随后便在全院推广。

这一举措的效果表现在哪些方面？

王景明院长把这一举措的效果归纳为如下几个方面：

第一，医疗质量得到提升。医生知道病人随时可以看到病历，看到医疗全过程，使医生们的责任意识和自我保护意识都大大增强，治疗更加细致严谨，病历书写更加认真，整个医疗质量得到进一步提升。

第二，拉近了医患之间的情感，医患关系更加和谐。医生的告知意识加强了，病人看到医护人员对自己的关心，看到医疗过程的风险、艰难和复杂，而且可以参与诊治讨论，病人便获得了超值感动的服务。自然地，医患关系更加和谐，医疗纠纷不是增加而是减少了。

第三，病历的真实性、准确性和客观性得到保障。“军字一号”系统本身已将提交的病历变成“不可改写”文件，在此基础上我们又加了一条规定：“谁修改病历谁负责；如果出现问题，只要是按医疗常规操作的，由医院负责。”病历的真实性、可追溯性自然得到更好的保障。王景明院长还举出这样一个案例：一位患者因医生记录错误而起诉，到法庭上，病人发现医院的病历没有修改而主动撤诉了。自从采取这项举措之后，医院没有发生因电子病历记录而引起的纠纷。

通过病人可以查阅自己的病历，客观上使患者成了医疗过程的监督员。

王景明院长补充说：”公开全部电子病历本身是医院的自律行为，是对医疗行为和电子病历质量的自信，是把病人当作朋友的具体表现。由此带来的是医患之间更为理解、更为和谐，能使患者更好地配合治疗、更为积极地和疾病作斗争。实际上，越是不让他看到完整的病历文书，越是容易使他产生一种好奇感，实际是形成一种不信任感。公开病历，不仅改善了医患关系，还彻底消除了患者的不必要的疑虑。“

赞成病历公开

我本人完全支持王景明院长的观点。

首先，这种举措从整体观念上改变了一些人对医患关系的理解。不公开“主观病历”，客观上使医患关系形成为：你有病我治疗，怎么治疗是我的事。王景明提倡的做法则是把治疗过程看作是医患之间相互信任、相互沟通、相互配合的过程。自然的，后一种做法使医患关系更为和谐，使整体治疗效果更好。

其次，病历全部向病人公开的举措，相当于回归了病历的原本属性。病历到底属于谁？一直存有争议。王景明主张，病历是病人的诊断和治疗的记录，应该属于病人自己。老早以前，一位法国学者也持这种主张，认为病历属于病人。

我理解，“管理规定”中那一个限制是基于一种担心，即公开“主观病历”之后会引起不必要的麻烦和纠纷。存有这种担心不为奇怪。而今，有了251医院的实践，对待这种担心便有了两种处理办法。我的看法是，限制病人及其家属查看全部病历的办法是一种被动的、简单处理的做法，似乎像是一种把患者推向对立面的做法；而251医院的做法则是真正把患者看作朋友、拉近彼此之间距离、可以开展互动的做法。251的实践已经证明，公开病历，不仅没给医院带来麻烦，除了促进了医疗质量的提高之外，还带来了医患关系的更为和谐。显然，可以认为，“规定”中的这条限制可以逐步改变了。

还有，当前政府提出两条政策对“规定”中这条限制提出了挑战。一条是政府促进大数据应用的“意见”，要对大数据、包括医疗数据，实施大集中。集中是为了更有效的应用，病人数据不全，必将使得数据的价值大受损失。第二条是王景明最近讲述的：国务院《2015-2020卫生规划》要求实现私人医生制。居民即将像拥有私人律师一样，拥有私人医生。私人医生与居民不再是简单的医患关系，而成为朋友关系，正所谓健康所系、性命相托。在这样的场景下，向病人公开全程全部电子病历还需要讨论吗？除非你不想担任私人医生，除非你不想自由执医。