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厦门市分级诊疗项目创新实践分析

来源:《智业人》     供稿:智业软件

分级诊疗,就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,逐步实现从全科到专业化的医疗过程,其内涵包括“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

厦门自2012年开始分级诊疗的规划和尝试,从最初慢性病“医院-社区”一体化管理,到后来的专科医生与全科医生“结对子”,再到创建“糖友网”、“高友网”形成“三师共管”相对成熟模式的一系列历程,被公认为“为缓解我国公立医院战时状态、推动分级诊疗常态化提供了重要的借鉴意义,为下一步公立医院综合改革积累了宝贵经验,值得在全国推广”。2015年底,在第八届中国政府创新优秀实践奖评选中,由厦门市政府选送的“厦门市分级诊疗改革”项目成功当选,成为全国医改唯一获此殊荣的项目。

厦门市卫生计生委主任杨叔禹认为厦门市分级诊疗探索有四大亮点:柔性引导推进分级诊疗缓解看病难,不搞“一刀切”;以慢病为突破口,防治结合,提升慢病管理水平,缓解看病贵;“三师共管”联动机制及完善的信息网络平台载体;坚持“问题导向”,针对“医院放不下、基层接不住、患者不乐意”三大难题,多部门协同推进。这些举措很多是全国首创,实施后取得良好的社会效益与经济效益,切实得到老百姓的认可和信赖。

2015年9月,国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,将厦门探索的有益尝试吸纳其中。随后,国家卫生计生委在上海召开全国分级诊疗现场会,厦门作为唯一的地级市代表介绍经验,并参与全国巡讲作政策解读。这意味着,“厦门市分级诊疗改革”项目的可复制、可推广已基本实现。本文以厦门市分享的经验为基础,全面展示厦门市实施慢病分级诊疗建设的背景与创新做法,分析和提示这一创新实践的效果、特点及及存在的问题,探讨这一创新实践的发展前景。

1 、动因与目标

“看病难、看病贵”一直是老百姓反映最多的社会问题之一。新医改以来,全体城乡居民纳入基本医疗保障制度,住院便宜了、药价下降了、报销标准提高了,老百姓获得了实惠。但是另一方面,大量老百姓涌向大医院,“一号难求”、“一床难求”现象随之加剧,与此同时,基层医疗机构却被长期闲置,造成医疗资源浪费。以厦门大学附属第一医院为例,其门诊楼设计容量为2500人次/天,但至2006年日均门诊人次就达到4000人次/天,远超于原先的设计容量。不仅如此,医院地处繁华商圈,地狭路窄,大量患者开车至医院看病,交通拥挤,停车困难。长时间的排队及路途耗时让患者苦不堪言,也让大医院忙于看小病、治小病,无法发挥其应有的解决疑难杂症的作用。

为了解决上述问题,2006年厦门卫生计生委开始全面启动区域卫生信息化建设,并逐步摸索慢病一体化管理。随后根据国家分级诊疗目标,厦门市卫生计生委结合当地医疗体系特点,因地制宜推出了“分级诊疗、慢性病先行、上下联动、三师共管”的16字方针。杨叔禹认为,医院和社区上下联动是分级诊疗得以实现的关键。在厦门分级诊疗体系构建过程中,无论是“慢性病一体化管理”还是“三师共管”,其实质都把医院和社区连接起来,实现上下联动。

2、做法与创新

分级诊疗是一个长期、复杂的工程。在我国现行体制下,大医院补偿机制尚未健全、基层医疗机构服务能力有限,群众的就医习惯尚需引导,采取硬性的“一刀切”的做法,让病人“一窝蜂”涌向基层医疗机构,并非良策。厦门采取“分步走”,柔性引导,逐步建立健全分级诊疗制度。

慢病发病率高、患病人数多。据统计,我国现已确诊慢性病人高达2.6亿。厦门市在医院服务调查中发现,在三级医院的门诊服务人次中,半数以上是慢性病人,其中约30%又主要是到医院开药维持常规治疗的慢性病人。更重要的是,慢病病程长,甚至是终身疾患,并发症、合并症多;令人堪忧的是,目前很多慢性病人缺乏日常照顾和监测,无法保证治疗质量和并发症、合并症的预防控制。这种局面如不扭转,若干年后,将出现慢性并发症和医疗费用的“井喷”,给国家带来巨大的经济和社会负担。

据此,厦门市以慢病作为切入点,提出“分级诊疗、慢性病先行、上下联动、三师共管”,初步建立了分级诊疗制度,同时强化了慢病的规范管理,从而降低并发症的发生,提高病人生活质量,节省医药、医保费用支出,可谓一举双得。

厦门市“三师组合”即每名入网糖友都由一名三级医院的糖尿病专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师提供全程照护:医院专科医师的任务是对入网糖友进行诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生。基层医疗机构全科医师的任务是执行专科医生制定的诊疗方案,掌握糖友病情变化,做好随访病程记录,将病情控制不良的糖友及时反馈至专科医生,以期尽快解决问题;在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独立诊疗目的;协助健康管理师做好个体化健康教育。健康管理师是由基层医疗机构的护士经培训后担任,任务是负责糖友日常的随访与健康教育;强化个体化健康教育,指导病友实现日常自我管理;及时向医生反馈糖友的病情变化情况,负责安排糖友下次随诊时间及双向转诊相关事宜。

目前,厦门已组建近200支“三师组合”团队,共有两病专科医生257人、全科医生408人、健康管理师138人,共计121位专家下沉社区,其中一半以上是以糖尿病、高血压等慢性病为主专业的专家。且患者就医管理路径已经清晰可见:

第一步,基层首诊患者(糖尿病、高血压患者)在知情同意的情况下签约入网,加入“糖友网”、“高友网”,在签约入网的这一过程中,患者的病史被采集,并进行个体化健康评估。

第二步,三甲医院专科医生对入网患者进行诊断、评估并发症,制定个体化治疗方案。全科医生和健康管理师配合对患者进行日常管理。全科医生监督治疗方案执行情况,并对可能的情况进行诊治。健康管理师主要负责健康教育、日常随访等工作。

第三步,当患者经过评估需要到三级医院诊治,专科医生可以直接接收其住院或者门诊治疗。此外,当全科医生和健康管理师认为患者症状控制不佳、恶化或病情超出其诊治能力时,全科医生就联系专科医生将患者上转至三甲医院。

第四步,患者经过三级医院专科医生诊治后病情得到控制或症状稳定后,符合转诊条件的,将转入患者所辖的基层社区卫生机构,由全科医生、健康管理师配合进行患者的日常管理和病情监测。

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我国推行分级诊疗主要面临基层接不住、医院放不下、患者不乐意三方面的困难,厦门也不例外。自2012年开始推行慢性病一体化管理,各种体制、机制、政策问题一一暴露出来,要推动改革前行,就必须要直面和解决这些问题。

厦门市政府从以下让社区接得起、医院舍得放、老百姓乐意去三方面创新性地解决问题和困难:

2.1 社区接得起

① 提高承接能力。

扩增基层医疗资源,提升改造社区卫生服务中心,规划增设社区卫生服务中心(站);鼓励社会资本投资举办护理院、康复中心及以慢性病为特色的二级及以下医疗机构;加强人才队伍建设,分批次招聘高素质人才充实到基层医疗机构;每年都在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢病防治知识轮训;为了全面推广“三师组合”,申请并取得国家健康管理师培训试点资格,培养健康管理师。

② 激发基层医疗机构员工工作热情。

对基层医疗机构员工绩效工资进行改革,实行“全额拨款,差额管理”。医保对基层医疗机构实行“据实核算”,促进基层医疗机构工作量的增长。

2.2 医院舍得放

通过改革大医院的补偿机制和考核分配机制,引导大医院不再过分追求门诊规模的增加,不让三甲医院专科医生淹没在头疼脑热常见病和开药的简单重复劳动,回归对疑难重症的诊疗。

① 打破、改革现行的公立医院补偿和价格机制,取消对三级医院门诊工作量定额补助。

② 将慢病分级诊疗工作质量纳入院长年度目标考核,鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度。

2.3 老百姓乐意去

调整收费价格和医保报销比例,引导老百姓到社区就诊。

① 对在基层医疗机构就诊的参保对象实行500元的统筹基金提前免费支付的优惠措施。

② 增加基层医疗机构慢病用药目录,延长一次性处方用量。

③ 实行大医院“中医专家下社区制度”,辖区百姓在社区预约就诊享受免专家挂号费,促使病人向基层分流。

④ 鼓励医院的中医专家到基层医疗机构“带徒弟”,提高基层医疗机构服务能力,发挥简、验、便、廉特色服务。

3、效果

3.1 门诊向基层医院下沉

厦门分级诊疗实施4个月,厦门大学附属第一医院的糖尿病和高血压两个慢性病门诊量已经下降了70%~80%,全院门诊量则下降了二十几个百分点,其所辖6个社区卫生服务中心门诊量平均增加30%以上。厦门大学附属中山医院在2015年1-7月,中山医院本地医保普通门诊量较去年同期下降15%。而在4-6月,其辖区5个社区卫生服务中心门诊量较去年同期增加35.3%。

而从更长的时间段去观察,数据的变化更为明显:从2012年到2014年,厦门市大医院每年分别减少高血压患者就诊人次63.8%、34.6%、30.5%,基层医疗机构每年分别增加高血压患者就诊人次22.3%、48.0%、51.8%。大医院每年分别减少糖尿病患者就诊人次65.6%、53.1%、52.0%,基层医疗机构每年分别增加糖尿病患者就诊人次14.7%、24.5%、26.0%。

经初步统计,2015年全市三级医院以慢病为主的普通门诊量下降了15.5%,基层的诊疗服务量提升了36.3%。

3.2 患者就诊方便、耗时减少

对于患者来说,“小病不出社区”能让广大老百姓有病能及时就诊,减轻医疗花销负担;“大病及时转诊”减少医患双方的接诊和就诊的盲目性,减少居民候诊时间,并且在基层医疗机构就能享受到与大医院一样的治疗水平;“康复回社区”减少了多次就医、病情数据难跟踪的尴尬局面,给老百姓实实在在的方便。

3.3 慢病医疗费用大大降低

以糖尿病为例,患者在社区的就诊花费与大医院相比,每月均可节省236.51元,以厦门市纳入“医院-社区”一体化管理的患者估算,全年可为糖尿病患者节省大量的医保费用。

3.4 慢病管理效果得到改善

“三师共管”还改善了慢性病管理效果,最早启动“三师共管”的莲前社区在对600多名入网糖尿病患者为其半年的健康干预效果评价发现,入网前后患者空腹血糖控制率从13.4%提高到57.4%,糖化血红蛋白控制率从17.3提高到64.8%。

4、特点

充分利用医联体及信息化,是厦门市建设分级诊疗模式的一大特点。

4.1 至关重要的医联体

在厦门岛内,社区公共卫生服务中心划归相关三级医院管理,同时社区中心主任对社区中心的人、财、物拥有完全的自主权。厦门岛内15家社区卫生服务中心分别隶属于前述3家三级甲等医院,这种“院办院管”的管理模式,为双向转诊和慢性病门诊下沉社区打下了制度基础,不同于通常意义上的医联体带来的隶属关系下的紧密联合,为双方的合作提供了诸多有力条件。

4.2 医疗信息化,不可忽视的助力

以三甲医院为核心的医联体集团,如厦门大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院等都通过与智业软件合作加强对信息化的建设力度,例如厦门大学附属第一医院从2007年起,就在智业软件的助力下对基础信息系统进行升级改造。2009年又以电子病历为核心的临床信息系统建设,实现院内共享与业务协同。之后通过构建医疗集团,借助信息化手段,开展医疗协同,实现集团医院的双向转诊、医技协同、用药协同、统一预约、统一支付、远程医学。

为了切实落实医院与社区之前信息的无碍共享,厦门市依托“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统,研发建立了以“慢病先行、三师共管”为核心的慢性病信息管理平台,该平台在设计上整合了厦门市民健康信息系统接口平台、涵盖医院HIS与EMR交互接口与基层医疗机构业务系统交互接口的区域慢性病患者信息交互平台、区域慢性病综合信息协作与管理平台。

而随着近年来“互联网+”的兴起,厦门也开始探索以家庭智能健康设备与移动医疗APP结合完善厦门市慢病全程关照网的道路。2015年11月,在联合国第九个糖尿病日,厦门市中医院携湖里区禾山街道社区卫生服务中心举办糖尿病防治专题活动,同时进行患者与“糖友网”签约活动。

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5、影响与挑战

目前,厦门“分级诊疗”项目还存在以下问题:

一是我国医疗保险制度按照单位和居民的不同身份,分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度,由于它们资金来源渠道不同,享受待遇的对象不同,范围不一样,使得患者在分级诊疗的医院和社区互转的过程中,医保结算标准、方式不一致,造成了分级诊疗实际落地实现的一大阻力。

二是厦门分级诊疗作为“信息惠民”试点,运行时间短,并未取得非常明显的成效,在推广上,缺少作为真正“成熟范例”号召力。

三是社区卫生服务中心普遍存在人员短缺和场地受限的问题。基层医疗卫生机构不但招不够编制名额内的人数,还时常面临人员流失的局面。大医院专科医生下社区是解决基层人才短缺问题的一个有效手段,但这只是一种过渡性的方式,专科医生下去更多地是承担带教全科医生的职责,把基层水平提升上来后他们还要回到大医院,毕竟专科医生要专注于疑难危重疾病。

针对上述问题,厦门市卫生部门将寻求政策上更多的支持,待更为细化的政策、条例对当前制度进行补充和解决;同时结合厦门市当前实际情况,大力推广分级诊疗协作平台,一方面,加大对社康和基层医疗的投入,提高基层医生的素质,给他们压力和待遇。另一方面,加大分级诊疗的宣传,让市民小病去社康或区级医院,大病才去医院。避免宣传不到位,造成医患矛盾。同时,进一步完善和推广“中医专家下社区、中医专家社区师带徒”等“强基层”措施;充分发挥厦门市全科医生培训中心作用,加快培训全科医生。

“作为国家医改试点城市,我们在医改深水区摸着石头过河,先行先试,取得了一定的成效,以实际行动诠释了‘美丽厦门、健康先行’。”杨叔禹说,“今日的荣誉是新的起点,将鞭策我们继续前行。改革永远在路上!医改必须让老百姓真正得实惠,让老百姓的健康得到更好的保障,才算是真正的医改,实实在在的医改。”(本文由《智业人》内刊编辑部整理

【责任编辑:石晨露】

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