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北京天坛医院:如何做到具有法律效力的病案无纸化归档

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来源:HIT专家网        记者:谭啸

北京天坛医院

“现在,全国各地的医院都来我们这儿专门学习病案归档系统,我们每周都要接待好几家,因为全国其他地方都没有这方面的成功案例,我们是独一家。”首都医科大学附属北京天坛医院(以下简称:天坛医院)信息中心电子病历组主管林琳如是说。天坛医院是业内公认的信息化“明星”医院,如今在病案无纸化方面已成为业内第一个成功“吃螃蟹”的先锋和标杆。

无纸化归档的实现重在过程

据林琳介绍,早在2010年的时候,天坛医院应用了嘉和美康的电子病历系统。当时,天坛医院信息中心主任王韬就认为,仅仅把病历进行电子化是不具备法律效力的,必须配合CA签名才行,只有具备可靠的CA签名的电子病历才是真正意义上的电子病历。于是在2011年,天坛医院与北京CA合作,在电子病历系统中使用了电子签名。

“具有CA签名的电子病历法律上是认可的,针对法律效力这个问题,我们曾特意模拟过一次案例,把我们带有CA签名的PDF病历文件导出,提交到司法部门去鉴定,出具的鉴定报告是对PDF病历的内容和时间的绝对采信。”林琳说。

“在电子病历系统中使用CA签名的时候,一定要是‘过程签’,而不是‘结果签’。”林琳如此强调,“一定要在电子病历的过程中逐个责任环节明确签署CA。也有些医院在电子病历系统中使用了CA签名,但它只是在最后提交病历的时候签一下,并没有在过程中实现电子签名,这样的电子签名是用处不大的,它实现不了无纸化归档,也做不到真正意义上的不打印。”

北京天坛医院信息中心电子病历组主管  林琳

北京天坛医院信息中心电子病历组主管 林琳

2012年底,天坛医院与大病历、病程记录相关的文书都实现了电子签名。“之后,我们陆续对住院的医嘱系统、检验系统、护理系统、心电系统、影像系统、麻醉系统等进行流程与操作上的改造,用电子签名来提交文书,包括报告。我们是逐个系统去做,一个系统成熟了再进行下一个系统。”林琳介绍,“我们逐步实现了上述系统所有文书的电子签名,病程录、大病历、医嘱执行单、护理记录单、化验报告、检查报告,都取消纸质打印了。”

除医生进行电子签名外,患者也实现了电子签名——通过电子手写板来进行签名笔迹和指纹采集,结合CA提供的密码算法实现患者对知情文书的强认证和电子签名,签名和指纹这二者缺一不可。在此基础上,实施病案无纸化归档系统就是水到渠成的事情了。

“我们把这些带有CA签名的电子文书整合到病案归档系统,模拟病案室收病历的过程,把病人的主客观文书从各个系统中都整合到归档系统,归到同一个病人的名下。”林琳尤其强调,“在各系统进行电子签名的时候,一定要进行校验,确保它在原系统是有效的。当文书进入到归档系统时,再去校验一次,通过‘双校验’确保文书的有效性。”

“因为一旦不打印了,电子签名再无效的话,就相当于这份文档丢了,这份病历就丢了,这是非常严重的。所以,必须保证所有的签名都是有效的,所有的文书都是合法的。”林琳说。

“除了对电子病历中原数据的合法有效性进行校验,我们还按照CA规定在签名原文中都附加了患者信息,确保签名原文与患者一一对应,避免出现张冠李戴的情况。”林琳进一步介绍说,“为了确保各个系统提交上来的文书的完整性,我们在CA服务器保存了所有签名值信息,一旦有系统归档过来的文档不完整,电子签名数量对不上,都可以及时发现。这样就避免了文件缺失,确保电子病历的完整性、真实性。我们在归档系统中既支持打印纸质病历,也支持将电子病历PDF文件直接刻录成光盘,给患者带走。”

病案归档系统带来看得见的实际效果

“最重要的效果是,提高了病历质量。”林琳谈道,“因为所有的CA签名都有时间戳,所以病历时效性的质控指标都能做到。比如,规定24小时必须完成大病历,在以前是没有办法监控的,现在则有保证了。而且,现在的电子病历是不能更改的,所以医生在书写的时候会更加小心、认真检查,病历质量提高,医疗风险也减小了。”

其次,提高了医护人员的工作效率。病案归档系统实现统一的电子化管理,方便调用,使病案文件成为全院共享信息,医生可对病人情况进行连续性的观察和比较,有效提高了诊疗质量和开单量。对医生而言,以化验单为例,住院时间长的患者会有好几十张化验单,医生要一张一张第把它们粘在一起,现在就不用做此类工作了;医嘱执行单、护理记录单等都不用手写签名了,也提高了医生护士们的工作效率,病案归档系统深受他们的欢迎。

三是打印病历更加规范化和标准化。“以前患者复印纸质病历时,医院根本控制不了复印的内容,基本上是随意复印;现在,病案归档系统按照患者的类别(比如:普通患者、医保患者等)已经设置好了打印的内容,系统还把价格都计算好了,更加规范了。”林琳介绍说。

此外,无纸化归档还解决了医院需要大量空间存放患者病案文件的问题,并节省了打印纸张和打印设备。据统计,天坛医院每年出院3.5万人,以通常人均打印纸张约80张测算,每年节省280万张纸,这还不包含打印机等耗材费用。

 

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