医保控费的市场机会在社保端，而非医院端

来源：HIT专家网    作者：成都上达信息技术有限公司 徐国勇

成都上达信息技术有限公司 徐国勇

卫生费用的提升必然加大了医保支付的压力。从三大医保的筹资和支出的增速看，支出增速逐渐高于筹资增速。按照现在的筹资和支出速度，预计到2020 年左右，医保会面临支付困境。

2015年10月，国家卫生计生委等五部门联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》）。根据《意见》，各省（区、市）要根据不同地区的医疗费用水平、不同类别医院的功能定位、医疗服务的需求增长等因素，确定本地区年度医疗费用增长幅度。控费目标实行动态管理，每年调整一次，2017年底全国医疗费用增长幅度降到10%以下。

医保方作为医疗费用支付方，需要对基金支出进行管理，这是经办管理的重要内容，尤其是在医疗费用高走不下的今天，控费尤为重要。现在医保不仅仅要控费，还要“提质”，即：不仅要控制医疗费用，还要提高医疗质量，防止医院单纯为了控费而降低医疗质量、推诿重病人等。

医保控费信息化是必然趋势

当前医保控费主要采用总额控制，单病种付费、按人头付费等方法起作用比较快，特别是单病种付费可推动临床路径的标准化，对遏制过度医疗有一定的作用。为减少不合理医疗医药费用支出，需要大力推动医保控费模式的普及，通过建设信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，最大程度上确保费用支出的合理性。

从医保系统的信息化发展水平看， 医保控费信息化的发展是符合客观发展规律的。但随着医保支付占比逐步提高，原有的管理方式已经不能适应医保控费的发展形势。在医保体制逐步建立的同时，医疗信息化的建设也是如火如荼地发展，以各地医院HIS为主的医疗信息化水平已经很高，各方面的底层数据已经比较完备，这就为医保控费的信息化准备良好的客观条件；以医保控费信息化系统为切入点，一方面可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控，为各项医疗体制改革提供数据基础；另一方面可以与卫生系统信息化结合，设计合理的支付体系，以医保控费信息化为核心的“医保”改革可以激活医改全盘，这也是形成未来具有我国特色的医改可行方案之一。

社保端大有机会

通过信息化控费是未来的必然趋势，而信息化系统的建设需求也正是国内医保控费市场空间所在。从具体医保控费系统来看，主要由事前、事中、事后系统构成。从事后审核系统来看，由于各地社保局是医保控费系统建设的主要推动者，所以并不存在较大障碍。由于部分医院系统限制，目前事前、事中审核系统的建设仅在少部分医院进行。数据显示，目前医保控费仍然以社保端事后审核系统为主，当前其市场机会集中在全国400 多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求，而事前、事中审核系统将是未来的发展方向，由于其效率更高，潜在需求更大。

通过上述分析可知，医保控费的市场机会是自上而下的，未来医保控费真正的市场机会来源于社保端的医保控费信息化建设，可以形成真正的控费闭环管理，这也是最直接的市场和政策需求；而来源于医院端的医保控费系统软件更多的是伪需求和炒作。目前做医院端医保控费的公司大部分都是在围绕总额预付及医保数据简单分析来卖软件。医保精细化管理的前提是全成本核算，没有全成本的核算就不可能有精细化控费。市场机会虽大但却不属于创业公司能够撬动的，创业公司只能围绕医保控费全流程线去寻找关键核心点，否则一切皆是雾里看花。