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来源：HIT专家网 编译：沈建苗
【编者按】近日，美国总统奥巴马发表了署名长篇文章，通过各种数据分析，谈美国为什么实行医改、医改取得的进展及下一步计划，HIT专家网将分三期连载此文，敬请关注。
在《平价医疗法案》（ACA）通过后的几年内，我们开展了大量的工作。2015年，两党还通过了《医疗保险准入及儿童医疗保险计划再授权法案》（MACRA）。我全面评估了医疗系统从ACA通过到现在这段期间发生的变化，而不是详细罗列每一项具体事务。
支持这一评估的证据从几个来源获得：一是公开可用的政府和民间调查数据，二是之前公布的分析调查、行政数据、临床数据的报告。本评估中所用数据的时间段是从1963年到2016年年初。
扩大和改善了医疗保险范围
ACA在显著扩大保险范围方面取得了成功。自ACA成为法律以来，未参保率下降了43%，从2010年的16.0%降到2015年的9.1%，这种下降主要出现在该法案的主要保险条款在2014年生效后（图1）。美国的未参保个体数量从2010年的4900万人减少到2015年的2900万人。这是自几十年前设立医疗保险和医疗补助体系以来未参保率方面降幅最大的。
图1 美国没有医疗保险的个人所占的比例（1963年-2015年）
这些成绩主要归功于ACA，而不是由于经济复苏等其他因素。针对经济和人口变化及其他基本趋势进行调整后，美国卫生和福利部估计，由于这部法案，2016年年初另有2000多万人参与了医疗保险。
该法案的每项主要保险条款都有助于取得这些成绩——医疗保险市场的全面改革，针对中低收入个人在购买保险时的财政援助，联邦政府针对扩大医疗补助计划以覆盖更多低收入成年人的州给予的大力支持，改善现有的保险范围。已决定扩大医疗补助计划的州发现，未参保率从2013年到2015年出现了大幅下降，如果那些州一开始的未参保人群庞大（图2），更是如此。
而且，连没有扩大医疗补助计划的那些州也看到了未参保率出现大幅下降，这表明，ACA的其他改革正在扩大保险范围。该法案的条款让年轻人可以享受父母的保险计划，一直享受到26岁，这也起到了促进作用：2010年年底生效后，已惠及估计230万人。
早期的证据表明，扩大保险范围为新参保人员改善了治疗准入、财务安全和健康。在直到2015年初的扩大后，非老年成年人在多个方面有了大幅改进：拥有私人医生的个人所占的比例（增加了3.5个百分点），容易获得医疗服务（增加了2.4个百分点），无力负担医疗的个人所占的比例（下降了5.5个百分点），以及相对ACA出台前声称健康一般或较差的人员（下降了3.4个百分点）。
同样，研究发现，医疗补助扩大改善了新参保人员的财务安全（比如说，就获得医疗补助保险的每个人而言，发给收债机构的债务估计减少了600美元至1000美元）。似乎实现了更大的保险范围，对劳动力市场又没有负面影响，尽管普遍预测该法案会“扼杀劳动力”。自ACA成为法律以来，私营部门的就业人数每月增加，对医疗补助扩大的州和未扩大的州进行严格比较后发现，对前一类州的就业情况并没有负面影响。
该法案还大大改善了已参保人员的医疗保险范围。针对个人市场或小公司提供的保险范围现在必须包括一系列基本的医疗服务，包括产妇护理和治疗、精神健康、药物滥用障碍，之前这些服务有时根本不在保险范围之内。大多数私人保险计划现在必须覆盖推荐的预防性服务，而不实行成本分摊，这是重要的一步。已有证据表明，许多预防性服务未得到充分使用，这包括妇女的预防性服务，保证大约5560万妇女的下列服务得到保险，比如避孕、筛查、家庭暴力和人际暴力方面的咨询。
此外，现在许多家庭在防范与医疗有关的灾难性成本方面做得极其有效。保险范围方面的寿命限制现在是非法的，年度限额通常也是如此。相反，大多数计划必须限制参保人的每年自费支出，这一条款有助于大大减少雇主提供的保险无法真正防范灾难性成本的人员比例（图2）。该法案还在逐步消除医疗保险处方药计划（Part D）的保险范围差距。自2010年以来，另有1000多万的医疗保险受益人省下了200多亿美元的开支。（图2数据来自凯泽家庭基金会/健康研究和教育信托联合开展的雇主医疗福利调查。）
图2 享有雇主提供的单身保险的工人的比例，对自费支出没有年度限额。
变革了医保支付体系
在ACA出台之前，医疗保健系统以“按服务收费”（fee-for-service）支付体系为主，这种体系常常惩罚设法更高效地提供医疗服务的医疗保健机构和医疗保健人员，又没有奖励那些改善医疗质量的机构或人员。ACA从几个重要的方面改变了这种医保支付体系。
该法案修改了支付给提供医疗保险服务和医疗保险优势计划的许多机构的费率，以便让它们更好地与提供医疗的实际成本相一致。有机构研究了过去医疗保险支付费率的变化如何影响了私营部门支付费率，结果表明，医疗保险支付政策的这些变化同样有助于降低私营部门的价格。ACA还包括检测和预防医疗欺诈的众多政策，包括在参保医疗保险和医疗补助之前，加大了对欺诈风险偏高的医疗机构的审查力度，加强了惩罚损失金额超过100万美元的犯罪活动的力度，还加大了资助反欺诈工作的力度。ACA还在医疗保险领域广泛部署了“以价值为基础”的支付体系，将按服务收费的支付与医疗保健机构和医疗保健人员提供的质量和效率实现挂钩。在开展这些工作的同时，我这届政府还努力打造更具竞争力的市场：提高了收费方面的透明度以及医疗服务质量。
更重要的是，从长远来看，ACA将医疗系统推向“非传统支付模式”，让医疗保健机构对医疗结果负责。这些模式包括：捆绑式支付模式，针对临床治疗期间提供的所有服务只需支付一次；以人群为基础的模式，比如责任医疗组织（ACO），它们根据患者接受的所有医疗获得的结果来支付。该法案设立了医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI），以测验非传统支付模式。如果它们取得成功，就扩大应用范围。另外，还启动立了医疗保险方面的一个永久性ACO计划。如今，估计30%的传统医疗保险支付走上了非传统支付模式这条道路，这种模式将支付重心扩大到单人服务或某家机构之外的范围，而在2010年这方面实际上为零。这种模式还在私营部门迅速普及开来，MACRA（《医疗保险准入及儿童医疗保险计划再授权法案》）的医生支付改革可能会起到推波助澜的作用。
正是由于ACA，医疗保健成本和质量方面的趋势一直形势喜人（图3）。从2010年到2014年，每个参保者的实际医疗保险开支的平均年增长率实际上是负数，这比2000年到2005年每年平均4.7%和2006年到2010年每年平均2.4%均有所下降。同样，自2010年以来私营部门保险支出的每个参保者平均实际增长率是每年1.1%，相比之下，从2000年到2005年的平均增长率是6.5%，从2005年到2010年的平均增长率是3.4%。
图3 付费方支付的每个参保者实际支出的变化速度
（说明：数据来自从数据库“国民健康支出账户”。通货膨胀调整使用了“国民收入和产品账户”中报告的国内生产总值价格指数。2005年到2010年报告的医疗保险支出平均增长率忽略了2005年到2006年的增长率，排除设立医疗保险处方药计划的影响。）
医疗保健支出可能远远低于预期。比如说，与国会预算办公室（CBO）在我上任前夕发布的预测相比，CBO现在预测，仅2019年一年，医疗保险支出就有望少花20%，即大约1600亿美元。这给家庭预算带来的影响（保费增长较慢）同样引人注目。自2010年以来，如果保费持续以之前十年同样的平均速率增长，就雇主提供的保险而言，平均家庭保费在2015年就要几乎高出2600美元。通过较低的保费成本，员工将获得这些费用节省的大头。经济学家通常认为，由于从长远来看薪资更高，那些员工会得到剩余部分。此外，虽然免赔额近年来有所增加，但它们在2010年之前几年的增长率一样慢。多个数据来源也表明，自2010年以来，雇主保险的参保者自费的医疗成本的总体份额接近持平，很可能是由于免赔额的持续增加被共同支付的减少所抵消。
图4 就参保雇主提供的医疗保险的个人而言，自费支出在医疗保健支出总额中所占的比例。
【图4说明：图中被标为医疗开支小组调查（MEPS）的这一系列数据来自MEPS家庭部分，体现了报告全年雇主医疗保险的非老年个人的自费支出占总支出的比例；被标为医疗保健成本研究所（HCCI）的这一系列数据来自HCCI理赔数据库的分析结果；标为Claxton et al的这一系列数据来自Claxton et al在2016年报告的Trueven Marketscan理赔数据库的分析结果。】
医疗质量有了重大改进
医院获得性疾病（如不良的药物事件、感染和褥疮）的比率已下降17%，从2010年的每1000起出院中145起，减少到2014年的每1000起出院中121起。根据以前在医院获得性疾病和死亡率之间关系的研究，医疗研究和质量管理局估计，医院获得性疾病比率的这种下降在4年内总共防止了87000人死亡。医疗保险患者在出院后30天内再次住院的比例也显著下降，从2010年的平均19.1%减少到2015年平均17.8%。美国卫生和福利部估计，较低的再次住院率使得2010年4月到2015年5月总的再次住院率减少了565000起。
图5 医疗保险30日所有疾病再次住院率
【图5说明：数据由医疗保险和医疗补助服务中心提供（书面函件，2016年3月）。绘制这一系列数据体现了每个月出院患者报告的再次住院率在12个月内的平均情况。】
尽管经济大萧条及其他因素在最近的趋势中起到了作用，但经济顾问委员会发现了证据，表明ACA带来的改革既帮助了医疗成本增长放慢，又推动了医疗质量的提高。由于相应工具得到更全面的使用、按照ACA已经部署的模式不断趋于成熟，ACA的改革带来的促进作用可能会在今后几年进一步加强。
【附英文链接】
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