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奥巴马总统谈美国医改(下):展望未来

国际动态 HIT金子 1363浏览 评论

来源:HIT专家网    编译:沈建苗

【编者按】近日,美国总统奥巴马发表了署名长篇文章,通过各种数据分析,谈美国为什么实行医改、医改取得的进展及下一步计划,HIT专家网分三期连载此文,敬请关注。

让我自豪的是《平价医疗法案》(ACA)在政策方面的变化,以及取得的进步:设立一种更经济实惠、高质量、更便捷的医疗保健系统。尽管取得了这样的进步,但仍有太多的美国人在苦苦支付医生门诊和处方、支付免赔额,或者支付每月的保险费,面对复杂、有时扑朔迷离的系统束手无策,以及仍然没有参保。

有必要做更多的工作来改革医疗系统

下面是一些建议。

首先,近年推出的许多改革离实现最大效果还有好几年。就该法案的保险条款而言,这些早年的经验证明,医疗保险市场(Health Insurance Marketplace)是为数百万美国人提供医疗保险的一条可行渠道,今后几十年也会如此。然而,保险公司和决策者都仍在学习了解保险市场的情况,这个市场包括所有人,无论他们有没有任何之前存在的疾病;将来可能需要进一步的调整和重新修正,这可以从一些保险公司为2017年提议的市场保费中可见一斑。此外,未完成任务的一个关键部分在于医疗补助。截至2016年7月1日,19个州还没有扩大医疗补助计划。我希望全部50个州都重视这种选择,在今后几年为本州公民扩大保险范围,就像它们在设立医疗补助和CHIP后的那些年所做的工作一样。

至于医疗系统改革方面,美国医疗支付体系重新向质量和问责制进行调整,这已取得了长足进展,但是仍需要付出艰辛的努力,才能实现我这届政府的目标:到2018年年底之前,至少让一半的传统医疗保险支付走上非传统支付模式这条道路。ACA开发的工具(包括CMMI和该法律的ACO计划),以及MACRA(《医疗保险准入及儿童医疗保险计划再授权法案》)提供的新工具将在这项重要工作中扮演重要角色。同时,我预计,两党会继续支持通过精准医疗、BRAIN项目和癌症登月计划(Cancer Moonshot),它们可能对21世纪的美国医疗系统和医疗结果带来影响深远,从而找到疾病的根源和治疗方法。

其次,虽然ACA极大地提高了医疗保险范围的可负担性,但调查表明,许多剩余的未参保者想要保险,但是仍声称负担不起。其中一些人可能不知道按当前法律可以获得的财政援助,而另一些人将得益于要求增加财政援助以购买保险的国会行动,这还将帮助享受医疗保险但仍为保费而头痛的中产阶级家庭。ACA的保险条款的稳定状态成本目前预计比CBO的最初预计要低28%,这在很大程度上是由于低于预期的市场保费,所以增加的财政援助会让医疗保险更可以负担,同时仍将财政成本控制在低于最初估计。

第三,可以做更多的工作来加强市场竞争,而且理应如此。对于大多数地方的美国人来说,医疗保险市场切实有效。ACA支持竞争,鼓励以医院为基础的计划、医疗补助管理型医保计划及其他计划进入新的地区。因而,全国大部分地区已得益于该市场的竞争,2016年88%的参保人住在至少有3名保险出单员的地方,这有助于在这些地方降低成本。然而,剩余的12%参保人住在只有一两个出单员的地方。多年来,一些地方存在保险市场竞争有限的问题,这是在最初围绕医疗改革的争论中,国会考虑、我支持加入类似医疗保险的公共计划的原因之一。像医疗保险这种公共计划常常更经济高效地提供医疗服务,因为它遏制了行政开销,并从医疗服务机构获得更优惠的价格。但这项公共计划没能成为最后立法。现在,从ACA的经验来看,我认为国会应该重新审视这种公共计划:在竞争有限的地区,与私营保险公司一道竞争。在这类地方加入公共计划将加强医疗保险市场的竞争,为消费者提供更实惠的选择,同时也为联邦政府节约开支。

第四,控制处方药支出。虽然ACA包括了有助于控制处方药成本的政策,比如更大幅度的医疗补助退款以及为批准生物仿制药设立一条途径,但那些成本对美国人、雇主和纳税人来说仍然是个问题,2014年处方药支出增长了12%。除了像测试购买药品的新方法这些行政行动外,还需要立法行动。国会应对提案采取行动,比如2017年财年预算中包括的提案,加大厂商实际生产和开发成本方面的透明度,提高要求厂商为开给某些医疗保险和医疗补助受益人的药品所付的部分退款,并且让联邦政府有权可以商定某些高价药的价格。

国会可以扮演另一个重要的角色:它应该避免阻碍医疗改革。我一直有意改善该法案,并为此签署了改善性的19部法案,我这届政府更是在过去几年花了大量时间,反对废除ACA部分或所有条款的60多项提案,这些时间原本可以用来竭力改善我们的医疗系统和经济。在一些情况下,两党要求废除,包括竭力把针对高成本的雇主提供的计划的消费税压低到原来水平。虽然这个条款有待改进,比如通过我在预算中提议的改革来改进,但消费税为最低效的私营部门医疗计划参与医疗系统改革工作提供了强大动力,而且对经济和预算大有好处。这笔税应保留下来。此外,国会不该提出破坏独立支付咨询委员会(Independent Payment Advisory Board)的立法,如果医疗保险又出现成本快速增长的情况,这将提供重要的后盾。

供未来决策者汲取的经验教训

虽说历史学家会就ACA更广泛的影响得出自己的结论,不过我也有自己的结论。汲取的这些经验教训不只是为了后代:我在总统任期内,将它们付诸实践,既用于医疗保健政策,又用于公共政策的其他领域。

第一个教训:任何变革都是困难的,尤其在党派之争面前更加困难。一旦面对我支持的法案文本,共和党就改弦易辙,推翻自己的想法。比如说,他们原本在2003年支持全面资助的风险走廊计划和医疗保险药物福利中的公共计划应急方案,但是又反对ACA中的相关计划。2006年,他们支持马萨诸塞州的雇员强制条款,但又反对ACA中的相关条款。他们支持2007年的雇主强制条款,但又反对ACA中的相关条款,后来又反对政府决定推迟雇主强制条款的决定。此外,由于资金不足、反对常规的技术性修正、过度监管以及无休止的诉讼,共和党破坏了ACA的实施工作。我们本可以通过合作而不是阻碍,更迅速地覆盖更多的对象。这项策略给共和党带来的政治红利并不明显,但是显然给全国造成了损失,尤其是给大约400万没有参保的美国人,因为他们住在共和党领导的州,这些州还没有扩大医疗补助。

第二个教训:特殊利益阶层给变革构成了持续的障碍。我们与一些医疗保健机构和团体成功地进行了合作,比如各大医院协会,将过度的医疗保险支付重新转向针对未参保人的联邦补贴。不过还有一些阶层(比如制药行业)反对药品定价的任何变化,不管改革是多么正当、多么适度,它们都认为是威胁到了自己的利润。我们需要继续解决特殊利益阶层在政界施以重金的问题,而且我们也需要加强医疗保健领域的使命感:这种使命感曾给我们带来了经济实惠的脊髓灰质炎疫苗和广泛使用的青霉素。

第三个教训:讲究务实在立法和实施方面的重要性。政坛两头存在比较简单的方法来处理我们的医疗保健问题:单一付费方模式和面向所有人的政府担保。我们要在公共利益与私人利益之间找到共同点,并且一路调整,那正是我对ACA采取的方法。我们与国会一起找到有望通过的医疗改革思路,并且不断加以改动。这包括:放弃不适用的部分,比如该法案中包括的自愿长期医疗计划。而且,某个方法失效后,要关闭并重新启动,比如:HealthCare.gov在头一天没有正常运行,我们就引入了增援机制,非常坦率地评估问题,并且努力不懈地让它运行起来。这个过程和网站都成功了,我们制定了一套战略手册,那样可以应用于整个政府的技术项目。

虽然上面列举的教训似乎令人生畏,但ACA的经验仍让我看好这个国家在克服最重大的公共政策挑战方面取得实质性进展的能力。

我常在许多时刻提醒人们:支离破碎的现状不是民族的命运。我常常想起威斯康星州的Brent Brown发来的一封信,他没有投票给我,也反对“奥巴马医改”,不过在他患病、需要医疗后,他却改变了主意,并且因此感谢该法案。

或者引用州长John Kasich对扩大医疗补助所作的解释:“对于那些生活在阴影下的人们,对于那些最弱势的群体来说,我不会接受这个事实:我们国家中最弱势的群体应该被忽略。我们可以帮助他们。”

或者看看无数医疗服务机构采取的行动,它们让我们的医疗系统变得更协调、更注重质量、更加以患者为中心。

我会重复4年前最高法院赞成ACA时我所说的话:20年后回顾一下,这个国家会变得更美好,因为它有勇气通过这部法案,并持之以恒,我对此充满信心。正如美国医疗改革方面的这种进步表明,这个国家的伟大之处就在于信仰责任、相信机会,并且能够围绕共同的价值观团结起来。

【附英文链接】

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2533698

 

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