病理电子申请流程的探讨

来源：HIT专家网    作者：吴川江

一、导言

医院信息化发展逐步向各科室精益流程不断深入，“病理电子申请”也被越来越多的医院提上了建设日程。由于病理电子申请涉及到临床医生、手术室及病理科等多个环节，流程较为复杂，因此很多医院虽然意识到病理电子申请的重要性，但不知从何处入手。本文试参考部分实际案例项目经验，对病理电子申请流程进行梳理和讨论，帮助医院信息管理部门对病理电子申请流程加深了解，为更好地建设病理电子申请系统提供参考意见。

 二、病理电子申请单的意义

病理电子申请单作为病理标本送检的前处理流程，应衔接临床和病理，满足医院整体信息化建设和病理质控的相关要求。

1. 临床重点需求：

• 减少开单时的手工书写工作量

• 及时了解送检标本的接收状态

• 及时了解病理报告结果或状态信息

2. 病理重点需求：

• 减少手工登记工作量、减少登记出错的风险

• 获取临床病史、手术所见、临床诊断等信息

• 获取并核对临床送检标本明细

• 将病理报告结果或状态及时返回给临床

• 满足卫计委相关评审要求。

三、评审标准的相关要求

• 对病理申请单的要求：

• 对病理送检标本的要求：

四、如何着手建设病理电子申请系统

1. 病理电子申请系统由谁提供？

按照原卫生部于2010年12月31日发布的《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114号）中第二十九条、第三十条和第五十七条的相关要求，病理检查电子申请单应由电子病历系统开具，并通过接口与病理信息系统实现信息交互。

目前市场上各家医院的病理检查电子申请单开单功能大多数由HIS系统提供，部分医院由电子病历系统或手术麻醉系统提供。

2. 如何理解并处理编号对应关系？

根据病理电子申请开单系统的建设情况，临床送检病理时存在三个不同层面的编号：

1）在没有病理电子申请单的情况下，病理信息系统与HIS系统的信息交互通过“患者唯一标识”实现，常用住院号、门诊号、病人编号或身份证号来做关联。病理信息系统按照患者唯一标识从HIS中提取患者基本信息，并将病理报告结果按照该患者唯一标识返回给HIS系统，供临床进行报告结果浏览。由于患者唯一标识只能关联到“人”，无法细分一位患者多次住院多次送检病理的情形，所以会出现一位患者按照住院号匹配到多份病理报告结果的情况。

2）如果HIS或EMR系统实现了病理电子申请单开单功能，则可将申请序号以条码或二维码方式打印在病理申请单上，病理信息系统通过扫描条码或二维码申请序号从HIS或EMR系统中提取病理电子申请单信息。等病理检查结果出来后，再对应申请序号将病理报告结果返回给HIS或EMR系统。这种情况下病理检查申请与病理报告结果一一对应，基本能够满足临床与病理进行信息交互的常规要求。

3）由于手术室进行器官切除送检病理时，常常会出现一次送检有多袋标本的情况。从病理申请单的内容要求来看，除了病人基本信息和临床诊断外，手术所见和标本明细（包括标本名称、离体时间、固定时间等详细信息）也是病理申请单的重要内容。所以完整的病理电子申请单，应能记录标本明细列表并生成相应的标本编号（并将标本编号和申请序号进行关联），打印带条码或二维码的标本标签，贴于标本袋上，随打印出的病理电子申请单一起送至病理科。病理科通过扫描标本标签进行申请信息提取，并对应申请序号将病理报告结果返回给HIS或EMR系统。这种情况下病理检查申请与病理报告结果也是一一对应，但由于增加了对手术标本的管理内容，能够进一步满足病理科对送检标本质量的质控管理要求。

五、流程场景描述

完整病理电子申请流程的场景描述大致为：患者来院就诊，临床医生开具病理检查电子申请单，并从患者身上采集标本，之后补充录入病理电子申请单中的手术所见和标本明细，打印病理电子申请单并签字；标本在护士台进行固定，并根据病理电子申请单中的手术标本明细打印标本标签，贴于标本容器（袋、瓶）上；由物流（护工）将标本、病理申请单和标本明细列表一起送至病理科窗口；病理科接收标本后判断标本是否合格，若为不合格标本则进行记录后退回临床，合格标本进行正式接收和登记，进入病理科内部流程直至出具病理报告。

六、病理申请流程分解描述

基于病理电子申请单的申请业务完整流程主要包括：

1、病理检查开单

1）业务场景：临床科室

2）流程说明：临床医生在HIS或EMR系统的电子申请单开单程序中开具病理电子申请单，开单程序应自动导入当前病人的基本信息或病史信息。

3）关键点：HIS或EMR系统的医技电子申请单开单程序中应具有病理电子申请单功能，能提供常见的数种病理申请单格式。

2、标本采集

1）业务场景：手术室

2）流程说明：临床医生在手术室进行手术并采集标本之后，将标本交由护士，并在病理电子申请单开单程序中找到之前开具的病理电子申请单，补充录入手术所见和标本明细信息（包括送检标本序号、送检标本部位、组织名称、离体时间等）。

3）关键点：

a）手术室中应有HIS或EMR系统的医生工作站，能够打开病理电子申请单开单程序。

b）病理电子申请单开单程序中应具有标本明细的表格录入功能。

3、标本固定及标签打印

1）业务场景：护士台

2）流程说明：标本在护士台进行固定时，由护士在标本明细表中补录进标本固定时间，然后打印出带送检标本明细的病理电子申请单供医生签字，并打印出带标本条码标签的不干贴，贴于标本袋或标本瓶上，从而取代手工书写的标本标签。

3）关键点：

a）HIS或EMR系统的开单程序应具有病理电子申请单打印功能。

b）HIS或EMR系统的开单程序应具有根据病理电子申请单标本明细表打印标本标签的功能。

附图一：打印出的病理电子申请单

附图二：打印出的标本条码标签

4、标本流转

1）业务场景：护士台——物流

2）流程说明：在护士台固定标本并打印标本标签后，通过扫描各标本标签形成当次送检的手术标本明细列表。该列表可打印出来并让物流（送标本的护工）签字，同时列表中的标本状态应置为“已送检”。然后由物流（送标本的护工）将所有送检标本、病理申请单及送检标本明细列表一起送往病理科。

3）关键点：由于手术标本状态与病理电子申请单的标本明细列表紧密结合，因此应由HIS或EMR系统提供一套手术标本流转程序来实现上述功能。

5、标本接收

1）业务场景：病理科

2）流程说明：上述手术标本流转程序在病理科标本接收处也安装一套，使病理科能够查询“已发送”状态的标本明细列表，并在收到标本后，对标本是否合格进行判断，合格的标本病理科会正式接收，通过扫描各标本标签进行对照和确认，扫描后的标本状态应置为“已接收”。同时接收人在送检标本明细列表上签名后交由护工带回临床。

附图三：安装在病理科的手术标本签收程序

6、标本登记

1）业务场景：病理科。

2）流程说明：由于病理科通常需要对接收到的标本进行分类整理，比如会把大标本或内镜小标本分别按照顺序排列后，再进行编号登记，所以通常“标本接收”和“标本登记”两个环节分别独立操作。标本登记时可以通过扫描电子申请单上的申请序号条码（二维码）或标本袋上的标本条码（二维码）进行病理申请单相关信息的提取，既减轻病理科的录入工作量、又减少手工录入的出错风险。门诊标本登记的同时能查看到HIS中的收费项目信息，由病理科接收人进行门诊确费，返回给HIS系统确费状态（确费后就表明病理科已经接收标本并开始处理，因此不允许进行门诊退费了）。

3）关键点：HIS系统与病理系统的接口需包含提取电子申请单信息和门诊确费相关功能。

附图四：登记时提取的标本明细列表

7、标本拒收

1）业务场景：病理科

2）流程说明：对于不合格的标本，病理科将拒收并退回临床，但需要在病理信息系统的“不合格标本库”中登记不合格标本信息及不合格原因。

3）关键点：病理系统需具备不合格标本管理的相关功能。卫计委在前述评审标准中明确了不合格标本的8种原因，并明确指出需退回申请医师并进行记录。

8、病理结果返回

1）业务场景：病理科。

2）流程说明：合格标本登记后，即进入病理信息系统内部流程管理，直至出具病理报告。病理信息系统对应申请序号，将病理报告结果或状态信息返回给HIS或EMR系统，供临床进行查看。

 七、病理系统业务流程图

病理工作流程相对其他医技科室来说更为复杂，下图是日常病理工作的业务流程图，其中左侧虚线中间部分为病理申请流程环节，右侧虚线中间部分为病理科内部流程环节：

病理系统业务流程

 八、参考内容

1. 病理电子申请单的格式：

常见的病理申请单分为五类，具体格式需由病理科确定。

1）术中冰冻组织病理检查申请单

2）病理组织学检查申请单

3）病理细胞学检查申请单

4）宫颈液基薄层细胞学检查申请单

5）分子病理检查申请单及其他特殊格式申请单

2. 标本条码标签的格式：

标本条码标签的具体格式需由病理科与手术室共同确定，我们建议包括：

1）医院名称

2）门诊号/住院号

3）病人姓名

4）病人性别

5）病人年龄

6）分子/分母（该病人第几个标本/共几个标本）

7）部位-标本名称

8）标本条码（或二维码）

希望本文能够帮助医院信息管理部门对病理电子申请流程加深了解，为更好地建设病理电子申请系统提供参考意见！

（注：本文作者系无锡市朗珈软件有限公司副总经理）