医嘱: 电子病历的新蓝筹

医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面对并处理好医嘱的问题，医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标志。

医嘱: 电子病历的新蓝筹

作者： 嘉兴市妇幼保健院信息科 陆菲

来源：计算机世界

“蓝筹”一词源于西方赌场。在西方赌场中，有三种颜色的筹码，其中蓝色筹码最为值钱，红色筹码次之，白色筹码最次。不管你愿不愿意相信，医院在实施电子病历项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，相当于那个蓝色筹码，举足轻重。医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面临医嘱的问题，不能不处理好医嘱的问题。

打通从HIS到电子病历之门

HIS与电子病历的桥接过渡是对医嘱的处理，是重中之重，这是为什么呢?

我们在应用中发现，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。一般来讲，多数HIS中已经将医嘱涵盖在其中了，但是这些医嘱基本上是为了收费而做的计算机处理，等到电子病历中长期医嘱和临时医嘱要打印出来时就会和以收费为目的的医嘱有所区别了。电子病历中要求是无纸化的应用，因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求，需要更符合规范和临床标准的医嘱格式。

一般而言，医院在HIS中处理医嘱有两种方式: 一是医生将医嘱录入电脑，然后再手工开具长期医嘱单和临时医嘱单，放在病人的病历中; 二是由护士直接将医嘱录入到电脑中，用于收费，代替医生录入。

前一种做法导致的问题是，医生既要在电脑中录入一遍医嘱，同时又要手工抄写一遍，护士究竟以哪一套为准呢？我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手写医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不产生费用，医生干脆为了省时省事就不把文书类的医嘱录入电脑了，但是手工书写时依然记录，所以导致护士不得不以手工抄写的医嘱为准，而医生录入增加了随意性。实际上，对医嘱录入不仅花费了两遍的时间，还常常出现电脑、手工医嘱不一致的现象。HIS中并没有将医嘱单直接打印出来是因为不符合要求，根本无法打印，因此这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。

电子病历中却不能这样做，根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源。因此不难看出，处理好医嘱问题是电子病历的重要部分，应做到既要符合国家标准，又要满足临床实际业务的需要。遵循卫生部“数出有源”的要求，医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的不足之处，这是我们对医嘱的新认知。