【陈金雄专栏】再论互联网医疗之如何评价《管理办法》：加强监管的同时也要给互联网医疗一线生机

来源：HIT专家网   作者：陈金雄

【编者按】

一石激起千层浪。5月上旬，网上流传的两个关于互联网医疗的政策征求意见稿，引起业界高度关注和广泛讨论。长期工作在医疗信息化建设一线并且在智能医疗、“互联网+医疗健康”均主编有学术专著的陈金雄主任，经过缜密研究，有感而发，奋笔疾书，写下“再论互联网医疗”共计3篇系列评论文章，分别重点论述了如何看待新政策、如何看待互联网医疗，以及互联网医疗如何突围，并授权HIT专家网独家连载刊出，供业界进一步探讨参考。

知名医疗信息化专家 陈金雄

今年本来不想再写互联网医疗相关的文章，一是前几年书也出了（出版了《互联网+医疗健康》一书），文章也写了不少，该谈的观点、该表达的意见基本都表达清楚了。但这几天互联网医疗突然又风起云涌，业内人士都被一份据说是内部流传出来的《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》（下称《管理办法》）和《关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》（下称《意见》）搅得不得安宁，作为互联网医疗的观察者、思考者乃至实践者，忍不住还是要谈些观点和意见，而且目前是在征求意见阶段，从专业角度尽点责任也是应该的。

从严格的意义上讲，互联网医疗是远程医疗的一种形式，但为了论述方便，本文中远程医疗定义为医疗机构间的会诊服务，互联网医疗特指医生依托互联网直接对患者进行的线上诊疗行为。

2016年以来，我国互联网医院蓬勃发展，不少地方政府给予积极的推动，四川、宁夏和贵州等西部省区还在政策和医保支付等方面给予大力支持，出台了相应的制度和措施。正当业内人士翘首以盼，希望国家卫生行政管理部门尽快出台国家层面的政策，给互联网医院一个明确的说法时，这几天朋友圈被《管理办法》和《意见》）刷屏，对这份《管理办法》众说纷纭，那么如何来评价这份《管理办法》？如何来看待互联网医疗？互联网医疗如何才能取得突破？本文试图从医疗业务的本质来谈谈这些问题。

如何评价《管理办法》

概要浏览一遍《管理办法》，第一感觉是这更像一份“远程医疗管理办法”而不是“互联网医疗管理办法”，如《管理办法》第四条 允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构提供的慢性病签约服务。不得开展其他形式的互联网诊疗活动。

第七条 互联网诊疗活动应当由去的《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供。未经国务院卫生计生行政部门颁布相应医疗机构类别和医疗机构基本标准，县级以上地方卫生计生行政部门不得擅自设置审批虚拟医疗机构。

第十四条 医疗机构不得对首诊患者进行互联网诊疗活动。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到医疗机构就诊。

在目前三级医疗机构垄断医疗资源的情况下，如果既不允医生直接开展互联网医疗服务，又不允许三级医疗机构开展除远程医疗以外的互联网医疗服务，那所谓的互联网医疗服务就只能回到医疗机构间的远程医疗服务了。

果然仔细看了《意见》，还是能看出政策制定者的初衷，《意见》第二大点“利用互联网技术提高医疗服务可及性，增强人民群众获得感”中谈了三个业务，即“1、持续推动信息化手段优化医疗服务流程；2、积极推行电子化支付方式；3、积极推动慢性病患者远程医疗服务”。见下图。

《意见》第三大点“利用互联网技术进一步提高医院信息化水平，建设现代化医院”谈了三点建议，即“1、进一步推动医疗机构开展远程医疗服务，以信息化为基础提高医院管理水平，3、推动医疗大数据资源共享开放”。见下图。

可以说除了标题以外，《意见》核心内容只谈到远程医疗，而基本没有涉及互联网医疗。但是，远程医疗很早就有专门的管理办法了，而其他业务根本就没有涉及核心医疗，也无需管理办法来规范。

上网搜索，在权威的网站上找到国卫医发〔2014〕51号《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（下称《远程医疗服务意见》），其中第二大点第一小点内容如下：

二、明确服务内容，确保远程医疗服务质量安全

（一）远程医疗服务内容。远程医疗服务是一方医疗机构（以下简称邀请方）邀请其他医疗机构（以下简称受邀方），运用通讯、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。远程医疗服务项目包括：远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。

2014版《远程医疗服务意见》明确提出，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。

相比之下，《管理办法》（征求意见稿）第四条明确提出，允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务。

这就出现中国式幽默，2014年出台的《远程医疗服务意见》反而具有互联网思维，给互联网医疗留下一线生机，有些实体医疗机构就是利用《远程医疗服务意见》这个规定，自觉合法地开展互联网医疗服务。而在互联网医疗蓬勃发展的今天，一个以互联网医疗名义出台的《管理办法》，却规定医疗机构开展互联网诊疗活动，仅限于医疗机构间的远程医疗服务，实实在在把非基层医疗机构直接面向患者的互联网医疗服务排除在外。

这就会出现让执行者很困惑的事，对有矛盾的地方，以《管理办法》还是《远程医疗管理意见》为准？《远程医疗管理意见》废除了吗？仔细看《管理办法》，还引用了《远程医疗管理意见》的意见，《管理办法》第十二条 远程医疗服务由医疗机构按照《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》实施，签订远程医疗服务协议，承担相应法律责任。说明《远程医疗管理意见》还是要实实在在继续有效的。

为什么一个以互联网医疗名义出台的《管理办法》会是一个比《远程医疗管理意见》还严格的远程医疗管理办法？由于不能真实理解政策制定者的意图，只能站在专业的角度进行分析。

一是医疗规范的需要。这是最说得过去的理由，医疗管理的核心是质量和安全，互联网医疗既然不能证明是安全的，那就只能允许远程医疗了。

二是分级诊疗的需要。估计这是更深层次的意图，新医改正在大力推行医联体和分级诊疗，怕大医院通过互联网医院在线上跑马圈地，“虹吸效应”更加明显，所以就不允许三级医院开展直接面向患者的互联网医疗服务，只允许基层医疗机构开展面向慢病管理的互联网医疗服务。

笔者认为，管理层从医疗安全角度、分级诊疗角度规范互联网医疗服务是完全正确的，但希望能够给好不容易发展起来的互联网医疗在规范和符合医改政策的前提下一线生机。特别是，《管理办法》应该在医疗资质的准入、医生资质的管理、医疗行为的规范和医疗过程的监管等方面下功夫，确保互联网医疗在安全规范的前提下运行。

我们必须看到，中国毕竟地域广大，西部和海岛山区医疗可及性差，非常需要互联网这种先进的工具，这就是为什么互联网医疗能够在西部地区得到更好发展的重要因素。

因此，笔者建议，如果《管理办法》第四条能够把限制性的“医疗机构间”定语去掉，改为“允许开展的互联网诊疗活动仅限于远程医疗服务”，而把远程医疗的概念和服务内容用的是2014版远程医疗管理办法里面的概念和服务内容的话，那还是有一定的突破。就是说，只要依托实体医疗机构和在机构注册的医生开展互联网诊疗服务的医院和互联网企业就尽管放心了，至少依托实体医院开展互联网医疗是合法的，当然首诊不允许，不在医疗机构注册的医生也不允许。

【作者简介】

陈金雄：医疗信息化长期耕耘者、探索者与布道者，《迈向智能医疗》、《互联网+医疗健康》与《互联网+基因空间》主编，电子工业出版社《互联网+医疗健康》丛书主编。

兼任中国研究型医院学会医疗信息化分会副会长、中国医学装备协会数字医疗技术分会副会长、中国医药信息学会电子病历与电子健康专业委员会 副主任委员、中国医院协会信息管理专业委员会常委等职。

先后被《计算机世界》评为推动中国信息化突出贡献奖，被中国信息化推进联盟评为中国信息化年度优秀人物和《IT经理世界》评为中国优秀CIO ，被中国IT价值联盟评为全国最有价值CIO。2009年被美国《信息周刊》评为全球50个优秀CIO。

【责任编辑：谭啸】