【南湖HIT论坛】舒婷：电子病历新规促进医疗质量提升

来源：HIT专家网    记者：谭啸

国家卫生计生委医院管理研究所信息标准化研究部副主任、副研究员舒婷

“近些年，我连续参加过世界卫生组织关于医疗质量的促进会。现在这种关于医疗质量和患者安全的国际型会议，到最后基本上都开成了信息化会议，大家都在谈论平台怎么建、指标怎么采、身份识别是否唯一等话题。所以说，医疗质量和安全一定离不开信息化这个主题。”在2018南湖HIT论坛上，国家卫生计生委医院管理研究所信息标准化研究部副主任、副研究员舒婷发表了题为《电子病历新规促进医疗质量提升》的主题演讲。

据舒婷透露，电子病历分级评价新标准（以下简称：新标准）已经制定完成，很快将与大家见面；而且，国家卫生健康委医政医管局还将同时发布电子病历分级评价的管理办法，目前正在征求意见，预计两个文件将在今年11月同时发布。

医疗质量和安全离不开信息化

舒婷在演讲中全面解读了国家卫生健康委于今年8月发布的《进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设》（国卫办医发〔2018〕20号，以下简称：20号文件）。

“20号文件从起草到发布实属不易，几易其稿，经历了将近1年的时间。目前来看，大家对于此文件的反馈还是正向比较多。”舒婷举例谈道，“比如：院长是医院电子病历信息化建设的第一责任人，医务处牵头，临床和医技等部门要配合提需求，信息中心负责技术支撑和相关协调。这样的提法对信息化工作者确实是非常利好的。”

“再如：到2020年，三级医院要达到分级评价4级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。这个时间点写在2020年，也是基于客观数据制定的，因为目前我国三级医院的平均水平是2.2级，如果实现院内系统互联互通的话，是4级水平，至少也要有两年时间去准备。”舒婷说。

在目标设定方面，20号文件设定的目标并不是信息化本身。20号文件是由国家卫生健康委医政医管局来起草的，目标都是我国医疗服务行业的监管目标，总目标包括6点：建立现代医院管理制度、保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善群众就医体验、加强医疗服务监管、促进智慧医院发展。

“我们一定要从考察信息化本身，提升到医疗服务监管、医院管理这个高度上来。”舒婷强调说，“所以我们一定要学习医疗质量和安全，国际上考评医疗质量和患者安全通常有6大维度：及时性、有效性、员工权益、效率、反馈与应答机制、患者为中心、安全。每一个维度都离不开信息化的支撑，这6大维度就是信息化的努力方向。”

舒婷谈道，目前，我国是把“智慧医院”作为信息化与医疗服务、管理相结合的落脚点。智慧医院可以分为三大内容：一是临床；二是管理；三是患者服务。与此相对应，针对智慧医院的评价也包括三大内容：

一是临床评价，就是电子病历系统分级评价标准，因为该评价体系涵盖了医院所有临床信息系统。

二是针对患者服务的评价，叫作“医疗机构社会服务分级评价标准”，简称“4S标准”。据介绍，该标准考察的是医院患者服务能力，分为0-5级6个等级，共有5大类、17个项目，包括：“互联网+”、便民惠民、移动、远程、支付、家庭医生签约、转诊、分级诊疗等指标。“目前，该标准已起草完毕，已征求完各省的意见，并已在全国遴选的20多家医院开展完试点评估，试点评估报告已经递交到卫生健康委。”舒婷预计，4S标准大概也会在11月发布出来。

三是针对医院管理的信息化评价，目前还在制定当中，这应该是明后年工作的重点。

“电子病历始终是最核心的，先把电子病历这件事情做好，才能参与后两项评价。”舒婷表示，“4S评审与电子病历评审是有相关性的，如果电子病历评审达不到4级，或者说实现不了院内系统整合，那么4S评审也不会有好成绩，因为院内系统没有整合好，推进患者服务肯定是受限制的。”

4级是最踏实的腰线标准

很多医院CIO感到，国内的考核标准比国际的考核标准还要严格，为什么会这样？舒婷分析道，首先，从分析指标本身的设计情况来看，国外指标对应用范围的要求相对少；其次，国内标准与实际的医疗业务监管结合得太紧密了。原来，各项规章制度都挂在墙上；现在，都要做进系统中，实现起来就不那么容易了，会涉及到很多流程的更改。

从这个角度来讲，国内考核标准有一大好处，就是它更加落地，更贴近我国医疗行政部门的管理要求。“在2018版的电子病历分级评价新标准里，我们把所有能纳入进来的规范全都吸收进来了，基本上把墙上可以做进系统里的都写进来了。”舒婷介绍说，譬如：临床路径、临床诊疗指南、用药指南、各种技术规范、患者安全管理、18项医疗核心制度、三级医院等级评审要求等。

20号文件提及：“到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。”舒婷对此项要求的解读就是两个字——4级：“4级是什么？就是院内整合、系统集成和数据的统一使用管理，再加上一点最基本的药品知识库的应用，或者说医院可以直接采购知识库产品进行部署，这就是4级。”

“我们评审医院这么多年来，去过很多基层医疗机构、二级医疗机构，发现很多医院都把目标定在5级，忽略了4级。”舒婷建议，“实际上，大家应该看到4级的重要性，对于大多数二级医疗机构来讲，4级足够满足医院日常的医疗服务和管理需求。如果医院真的能把4级做好，再加上一点点7级关于区域信息交换的要求，这个医院的效率就会很高。”

“4级是最踏实的腰线标准。不要老盯着5级，要先把4级做踏实了。”舒婷如此强调。

“质量”是电子病历分级评价新标准的关键主题

电子病历分级评价新标准的一大主题就是强调两个字：质量，包括医疗质量和数据质量。

那么，新标准主要把医疗质量的哪些部分加入进来了呢？舒婷对此做了进一步阐释，在病历管理方面，首先要满足病历管理的相关需求；其次是加上了数据质量管理。

“以前，有些医院虽然已经通过电子病历5级评审，但是他们的病历内容还是乱七八糟的，为什么呢？因为原来的5级标准只是考察医院是否具有写的能力，而没有再进一步考察写的内容是否完整、正确、客观、及时。”舒婷谈道，“所以，我们这次坚定地把数据质量的要求加入新标准中，而且单独作为一个维度来考察。目前的三个维度是：功能点、应用范围和数据质量，并且要从4个方面来考察数据质量：完整性、客观性、逻辑性和及时性。”

“与原来的评价标准相比，新标准在某些方面的要求是有所降低的，尤其是5级，主要体现在知识库智能化应用方面；还体现在‘医院门诊电子病历的使用率达到80%’这一指标从基本项变成了选择项，这样对于一些大医院会相对公平。”舒婷谈道，“这一变化也是基于数据质量的考虑，因为这些年门诊电子病历的书写率虽然上去了，但是书写质量还比较差，所以我们不能盲目地追求书写率，宁可要高质量，也不要你胡乱去写。”总体来看，虽然5级在智能化方面的要求降低了，但是增加了数据质量的要求。

在数据采集方面，凡是能采集到的数据要尽量去采集，譬如：手术、抗生素、用血、手麻、治疗等。舒婷表示，“我们的出发点是尽量把医院内能采集到的信息都收上来，至于以后怎么应用是以后的事情，我们希望采集的时候相对完整。”

舒婷尤其提到，危急值管理是新标准里进一步强调的。她说：“危急值管理非常重要，有好几位医院CIO跟我反映，原来是为了过5级才做的危急值管理，但现在发现它真是太有用了，让我作为CIO都有成就感，因为有了危急值管理我们医院已经抢救了多例原来可能会导致死亡的患者。”

最后，就电子病历分级评价与分级诊疗的关系，舒婷做了进一步阐述：“电子病历分级评价可以促进个人信息的完整和信息流的通畅。”在分级诊疗方面，国家卫生健康委提出“四个分开”：区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开。“业务层面越分开，底层的数据就越要整合、越要统一、越要标识到同一个患者身上，这样才能分得开，否则分开就是乱的。”舒婷认为，区域卫生信息化不仅是纵向整合，更重要的是横向整合，要把分布在大健康不同领域的分散的信息整合起来，比如妇幼、公卫、疾控等，这才是真正的行业大整合。（本文根据录音整理，未经本人审阅）

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