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上海仁济医院以一体化思想构建多院区医院信息系统

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来源:HIT专家网    作者:上海仁济医院信息中心主任 郭旭升

仁济医院 郭旭升

随着医院改革的深入推进,多院区运行已成为很多中大型医院的常态,不少医院已经拥有两个、三个甚至更多分院区,这些医院都面临相同的难题,那就是:怎样在医疗体量增加的同时能够确保医疗质量和运营质量?如何实现院区间医疗信息共享和业务协同?怎样为临床、为管理、为医教研提供更加优质高效的服务?怎样为患者提供同质化、高规格的医疗服务体验?

要解决这些难题,没有一套完整、高效、成体系的医院信息系统是很难做到的。国内不少医院采用的HIS和电子病历“两张皮”的建设模式,逐渐暴露出后劲不足的疲态,传统电子病历所具有的重书写、普适性的功能布局,对医院的能力提升作用非常有限。上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称:仁济医院)在“十三五”期间,以电子病历为核心,以患者诊疗流程为主线,以保障医疗质量为根本,以为医生的医教研行为赋能为主题思想,以一体化建设的思想搭建多院区一体化信息系统,在解决上述问题方面积极探索,取得了较为明显的成效。

院区信息一体化

信息化发展到今天,完全具备了同一个城市不同院区间网络联通的物理条件。院区间信息割裂后,存在基础词典、业务协同、报表口径、重复维护、软件版本等差异,这些问题越来越让医院和患者难以忍受。当前主要有两种方法实现信息一体化:一是通过信息集成平台,二是多院区使用同一套HIS、电子病历等业务软件来自然实现一体化。

信息集成平台的优势在于对各自院区的业务系统不会带来入侵性改变,实施风险小、周期短、见效快,避免了被替换院区原有信息化投入和成果的浪费。当一个院区的业务系统故障甚至瘫痪时,不会影响其他院区的信息系统。这种模式适合于松散型医联体——医疗机构拥有各自独立的法人结构,财政收入、医保支付、人事管理等壁垒短时间难以打破,同样信息化也难以实现深度统一规划和建设。这种模式的劣势是不同院区/医院间的信息融合度低,将依然面临基础词典统一难、报表口径统一难、管理业务同质化难等顽疾,即使通过强有力手段实现了统一,随着时间推移,仍然会逐渐相互偏离。

近年来,国内很多多院区医院开始选择共享业务系统来实现信息一体化。这种模式的优势在于从根本上解决了基础词典、业务协同、临床及管理业务同质化、版本差异等问题,医生和患者的体验度最好。劣势是对业务系统的稳定性、安全性及院区间网络的强壮性具有极高的要求,一旦系统故障或瘫痪,将造成多院区大面积混乱,在社会上产生比较大的不良影响,信息部门承担的压力成倍增加。而且,多院区一体化系统在更替上线时的困难比单院区系统更大,这主要是因为院区间总归有需求差异,如果软件没有做好规划隔离,在后续院区上线时,会影响已经稳定运行的院区系统,这不但严重影响院方的信心,而且也会造成厂商工程师在院区间分散精力和人力、疲于奔命、影响队伍士气。一体化系统要在上线第二个院区前就做好院区隔离,充分测试,避免多院区上线再做院区隔离改动,因为牵一发而动全身,甲乙双方都会畏手畏脚。

仁济医院本部共有东、西、北三个院区。2015年规划设计了多院区一体化信息系统方案。该方案把HIS、电子病历、移动医疗定义为全院核心生产系统,基于共享单体数据库融合,目的是在核心医疗业务链条中,借助数据库事务,实现高效、稳定、可靠、可信的协同,确保医疗安全。至于其他外围系统,则是通过信息集成平台对接。该系统于2017年5月1日率先在西院上线,2018年1月1日在北院上线,2018年7月1日在东院(主体院区)上线,7月2日新系统便经受住了三院区将近19000门急诊人次的压力考验。新系统实现了多院区软件版本、基础词典、报表口径、主要医疗流程、管理流程的统一,实现了门诊、急诊、住院业务的一体化管理,基于多院区资源一体化管理的入院申请流程、手术申请流程(含日间手术)、检验检查申请全面上线,会诊流程也全面实现了门诊、住院、急诊环节的无缝业务串联。实现了患者在仁济医院的全诊疗周期管理,患者体验感明显增强,实现了预期建设目标。

医嘱病历一体化

目前很多医院的医嘱和电子病历都是由不同厂商来承建的,或者即使是同一厂商提供的产品,也是分属两个产品线。在此背景下,医嘱和电子病历天生就是“两张皮”,两者之间耦合度低甚至不耦合。这个跟临床的需求是相背离的,我们必须要跳出传统的“医生站+电子病历”的简单集成思维,用临床的视角,来看待临床诊疗平台的建设需求,构建“医嘱病历一体化应用平台”。

一方面,必须在一个体系内全面涵盖医嘱、电子申请、病历书写、专科诊疗、评估评价、报告调阅、医疗质控等各个应用功能模块,从应用者角度构建功能完整一体、业务流程顺畅的应用体系;另一方面,必须要从临床一体化的角度,以提升医护人员工作效率、保障医疗质量为前提,建立各个应用模块间的关联联动和数据互联互通应用模型,建立延续一体的临床过程记录体系,重点围绕“病历写什么、为什么开相关医嘱、质量是否有保障”等临床本质问题,构建完整的应用模块,建立各医嘱和病历间关联支撑的智能化应用体系。例如,基于“入院记录中个人史中描述有吸烟史”,系统可以自动提醒建议下达戒烟医嘱;与此同时,下达“高压氧仓治疗”医嘱也会自动产生“高压氧仓治疗知情同意书”的病历书写任务,并能够引导和跟踪该病历的书写。真正让电子病历和医嘱融合产生化学反应,产生“1+1〉2”的应用效果,用信息化手段有效保障医疗内涵质量、提升医护人员工作效率。

仁济医院在设计整体应用方案时,医院决策层就明确要以临床的视野,构建以电子病历为核心、病历医嘱一体化的整体临床应用系统的整体思路,在三个院区发布统一的电子病历系统,在电子病历系统中全面涵盖病历编辑及管理、医嘱管理、电子申请、诊疗引导、过程跟踪、报告调阅、医疗协同管理、病情(疗效)评估、质量管理、医疗流程管理等应用模块,实现传统电子病历和医生站的各项目应用功能的一体应用,实现医疗流程的闭环管理;同时重点围绕着各个临床应用场景,建立涵盖医嘱和病历编辑在内的智能化闭环流程管理应用体系;建立医嘱和结构化病历之间的关联导引和跟踪机制,引导医生按照医疗规范做事;以病历结构化建设为重点,建立临床数据的共享机制,实现结构化病历的辅助生成,提升临床的应用体验感,提升诊疗效率和质量,让病历和医嘱的整合产生化学效应。

在一体化信息系统上线时,三个院区数千名医护人员一夜之间告别沿袭了百年之久手写医嘱的习惯,跨入了电子医嘱时代,同时采取医嘱“电子化流转、出院打印”模式,避免了医生对每日续打医嘱的抵触。检验、检查、手术、药疗、处置等所有医嘱俱在电子病历系统中开立。由于实现了医嘱病历一体化,输血记录、手术记录等一系列闭环质控措施可以轻易实现。

临床质控一体化

医疗质量和患者安全是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院临床信息系统的建设,绝对不是简单的临床工作电子化。本次以电子病历为核心的医院信息系统建设,以医嘱病历一体化建设为支撑,在服务于临床、提升临床效率的同时,进一步提升医院医疗质量管理水平,为高品质医院的战略目标建设赋能赋智,是仁济医院规划建设的关键点。

以“日间手术管理”为代表,仁济医院的许多管理一直受到业界的高度肯定,在其它专项和综合质量管控层面医院也有很多想法,通过本次一体化临床信息系统的建设,将医院质控的很多想法逐项进行固化,形成信息系统的应用点、知识点,配套移动等新技术,强化临床依从性建设,建立事前提醒、事中监督、事后统计分析一体的信息化应用体系,真正将管控落到实处。

会诊质量管理为例,针对困扰广大医院的及时会诊率偏低、责任不明确的情况,仁济医院通过系统建立全会诊流程闭环管理,针对不同会诊类型设置不同的会诊时限要求,通过系统维护各科室会诊值班安排信息,申请发出后自动发送提醒信息到相应值班人员的手机端,同时自动生成会诊记录填写的临床任务,医生到达会诊现场后进行签到确认,记录下真实的会诊时间,针对会诊记录书写任务,系统将在会诊医生端给出明确的提示和导引,基于导引可以直接进行记录的填写,填写完成后任务结束。此外,针对会诊内涵质量,我们引入了会诊评价机制,通过会诊申请者和参加会诊者的相互评价(也是作为任务进行引导),真正做到会诊的时效和内涵质量的精准管理。与此同时,我们建立了完整的会诊质量指标的多层次多维度分析,实现精准溯源和质量可持续改进机制。

要真正做到质量管理的可及性,让医护人员对质量管理有依从性非常关键,结合各项质量管理规范,围绕着流程涉及应用节点,以医嘱病历一体化应用为支撑,建立基于结构化病历的数据共享和数据驱动机制,建立医疗事件关联驱动和导引机制非常重要,只有让临床有体验感、有依从性,通过完善的信息化保障手段让临床自然按照质控指南去操作,质量管控才能真正得到落实。例如,针对输血申请,申请单绝大多数内容都自动带入生成,结合患者的输血配套检验检查的执行情况,系统可以自动生成配套检查医嘱和输血医嘱,确保输血前检查制度的落实;同时自动生成输血谈话记录的编辑任务,在输血执行结束后,系统将自动生成“输血病程记录”的编辑任务,引导医生按照规范填写输血病历;若出院时不写输血病程则不允许病历归档,从而从本质上来保障输血病历质量。

与此相类似,医院结合病历质量评分表各单元和三级评审包含的各专项质控项目,目前正循序渐进地展开相关梳理和落地工作。基于质量管控报表数据的实时采集和可追溯,倒逼临床业务流程的逐步优化,在实现各专项质控智能管控基础上,逐步构建大质控应用体系,是仁济医院质控信息化建设的关键思路。

临床科研一体化

以往,仁济医院直接基于电子病历延展提供科研数据检索,这存在两大问题:一是病历XML数据的检索效率低,而且对技术要求高,医院基本没有能力独立承担此任务。这就导致了信息科和临床科研人员无法建立良好的正激励生态,最终的结果是所谓的结构化病历以文本模式沉睡。二是对于以进修医生、规培生书写病历为主的科室,由于工作量大、待遇不高及责任心欠缺等多种因素,病历书写常常是应付差事,这导致病历数据的数据质量较差、价值不高。

基于上述因素,很多医生更关心借助Excel、云EDC平台,甚至手写CRF再录入等,建立自己独有的专病数据库,并将其奉为珍宝。仁济医院前期也有很多科室采用类似的做法来搞科研,但随着信息技术的发展和院内临床一体化应用系统的建立,临床主任出于安全和效率等因素考虑,产生了建立临床科研一体化应用系统的想法。

经过调研后,在临床科室的主导规划下,仁济医院设计了临床科研一体化应用平台。该平台除了基于自然语言后结构化技术治理历史病历、科研随访和多中心数据之外,也对现有电子病历系统进行重大改造,针对特定的科研病种,在采集前期通过严格的病历前结构化录入,即从源头确保科研数据质量,减少后期结构化、挖掘分析时数据缺失的可能。在填写科研CRF表时,系统基于预先的临床元素映射,自动带入结构化信息;对于一些大块的未能结构化的病历文本,则可以进一步提供关联文本让医生进行参考选择;系统也提供基于自然语言的后结构化处理手段,获取对应的信息点,对于所有的CRF表;系统提供各元素点的逻辑检查,确保数据质量。同时,基于科研数据项和临床数据源的映射,系统也支持所有科研数据的溯源,从而保证科研的严谨性。对于纳入科研队列的人群,电子病历系统设置了完整的依从性管控功能,确保科研数据的完整采集。这种方法虽然略显复杂,但更具有绵长的生命力,即使不用专业挖掘技术,信息科工程师也可以利用SQL语句和临床进行互动,建立一个良好的正激励生态。

【小结】

一体化是医院信息化发展的方向,个别系统的突出代表不了全院信息系统的整体评价和品质,全院信息系统只有做到浑然一体、密切协同、数据标准规范统一,才能高质量满足医院各条线对信息化日益高涨的需求。仁济医院按照一体化思想深化推进全院信息系统建设,虽然取得了一定进展,但依然面临一些尚待解决的问题。例如东院和西院的医疗机构代码不同,对于医保病人,无法实现西院挂号收费,在东院退费、补费,这对患者仍然不够方便。解决上述问题需要东西院统一医保机构代码,而这样浩大的工程,也需要在将来日益完善。

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【责任编辑:谭啸】

 

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