【郑西川专栏】护理信息化系列谈（一）：智慧医院需要重视护理健康信息系统建设

来源：HIT专家网     作者：上海交通大学附属第六人民医院  郑西川

新一代护理信息系统的终极目标：通过信息利用，改进人类健康水平。通过新一代护理信息系统不仅能将护士从重复、简单的日常工作中解放出来，拓展了护理信息管理应用，而且支持护理决策与绩效考核，支持移动医疗与物联网信息数据集成，使护士对病人的人文关怀和连续性照护时间更多了，更加注重病人健康护理检查，以及通过对疾病预防以及早期的护理照护，提供更好的健康改进计划。

信息化时代到来时，医疗健康业的信息化并未落后。传统HIS系统在病人预约、医嘱录入、检查报告以及药品供应、配伍管理等方面发挥了重要作用，目前，医院信息系统已成为医疗机构日常运营不可或缺的基础设施。HIS系统在全面人力资源管理、工资管理、财务结算等方面发挥了超出数据处理和管理的功能，成为日常办公业务运行的主要工具。我们看到，许多国家已经在进行病人终生电子健康档案的建设，以病人为中心的电子健康档案建设正在蓬勃兴起，健康管理信息系统正在广泛应用于人口健康和公共卫生服务相关支撑。

在医院内部，护士一直是医生、病人和健康信息系统之间信息连接的主要角色，是医院临床信息管理的主体部分，护士使用医疗信息系统完成临床实践、管理、科研教学等日常工作。在传统医院HIS系统中，护士工作站主体上主要由病人管理以及医生医嘱执行组成。随着临床信息系统建设，护士站在医院信息化的地位发生了重要变化，护士不但是医生医嘱闭环的执行者，也是病人健康信息的重要采集者。随着物联网、移动医疗的应用，医护患沟通协同中，护士的地位更加突出，健康护理对信息系统的需求一直在增加。随着护理信息系统的发展，有必要对护理信息化进行分析，加以关注。

护士对信息系统的依赖日渐增强

护理学是一门专业性强的实践学科。护士将尽最大可能提升病人健康，为病患提供照顾服务作为职业目标，早期的理论模型为护理学所包含工作分类和实现提供了源动力。护士承担了许多角色与责任，护士是医院主要健康信息系统的使用者，是临床医疗计划的主体参与者和主要执行者，是病人与医院之间的桥梁。

护士的任务可以主要归结为四大类：

• 病人管理。包括病人床位管理、建立护理诊疗计划，各种图表、病人预约、各种检查通知单打印、病人告知书签字等；
• 任务代理。医生医嘱管理以及处理，各种检查、治疗、手术等执行情况记录，护士是医嘱执行的主体操作，也是医嘱闭环的执行者，同时在临床诊疗任务执行中，需要产生大量文档记录；
• 护理功能。护士临床护理工作本身的要求，包括与患者沟通、对临床诊疗操作进行解释以及提供病人护理治疗操作，同时，护士也是病人健康宣教的主要进行者。
•  绩效评估。护理排班，日常工作量统计，各类统计以及绩效评估等。

病人健康护理是护士日常工作的核心功能。这类护理活动大量依赖护理知识、技巧、以及各种护理干预措施对病人影响的判断。随着临床医疗信息系统的移动化、个性化，病人对护士健康护理的需求一直在增加，护士对信息系统的依赖性增强。

临床信息系统的转变：医生与护士都是医院信息系统的主体

早期，医学信息系统用于描述“与病人诊疗、临床决策相关过程中涉及的信息技术”（Greenburg,1975）。医学信息学杂志首期，指出医学信息学是“用计算机处理医学数据的复杂过程，以产生新类型信息”（Anderson,1976）。我们理解，医学信息学是应用信息技术工具来研究医疗管理、过程控制、决策和对医学知识科学分析的科学，是计算机科学、信息科学与医学的交叉学科。医学信息学应用性强又不乏自身基础理论的研究，2011 年Shortliffe 等人将医学信息学定义为“涉及生物医学信息学数据、知识以及存储、检索和优化使用的问题解决方案和决策支持专业学科”。

医院信息系统的服务对象不仅是医疗机构临床医生，而是所有健康从业者。在医院信息系统发展初期，特别是临床信息系统转型初期，临床医生是医学信息学的服务主体。随着医疗信息化的深入，护理健康信息在病人诊疗决策以及临床信息共享中作用越来越明显，病人健康护理信息利用处理涉及到单独知识框架，与早期的医院HIS有所不同，从而产生了护理信息学。以前的HIS系统中，护士工作站只是医生医嘱处理的中转者，没有从整体上考虑护理自身工作的特殊性，对护理文档以及数据元组成分析不够，护士只是医学信息系统的使用者和消费者。随着病人临床大数据时代的到来，护理健康信息采集以及数据管理越来越重要，病人护理健康信息成为医学信息学主要部分，特别是健康管理、移动技术以及物联网等的应用，临床护理信息学成为健康信息学的重要内容。