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区域医疗共享文档标准化 CDA CDA：60个，CDA-Section:38个 序号 CDA文档名称 序号 CDA Section模板名称 1 病历概要 31 麻醉同意书 1 主诉 32 住院病案首页 2 诊断 2 门(急)诊病历 3 诊疗过程 33 中医住院病案 3 急诊留观病历 4 诊疗计划 4 西医处方 34 入院记录 5 住院原因 35 二十四小时内入出院记录 6 医嘱 5 中医处方 7 现病史 6 检查报告 36 二十四小时内入院死亡记录 8 药物管理 37 首次病程记录 7 LIS检验报告 9 医保和费用 8 微生物检验报告 38 日常病程记录 10 有害工作条件 39 上级医生查房记录 11 预产期 9 形态学检验报告 12 卫生事件 40 疑难病例讨论 10 治疗记录 13 体格检查 11 手术记录 41 交接班记录 14 输血史 42 转科记录 15 输血 12 麻醉记录 13 输血记录 43 阶段小结记录 16 手术 事前指示（指导) 17 14 待产记录 44 抢救记录 18 事件结局 15 剖宫产手术记录 45 会诊记录 19 生育史 16 自然分娩记录 46 术前小结 20 生命体征 社会史 21 17 一般护理记录 47 术前讨论 22 抢救次数 18 特殊护理手术记录 48 术后首次病程记录 23 评估与计划 19 手术护理记录 49 出院小结 24 免疫接种史 20 生命体征测量记录 50 死亡记录 25 门急诊原因 26 就诊 21 注射输液巡视记录 51 死亡病例讨论记录 27 检验检查 22 护理计划 52 长期医嘱 28 家族史 23 一次性卫生耗材使用记录 53 临时医嘱 29 既往病史 24 出院评估及指导记录 54 出院记录 30 护理记录 31 行政管理 25 入院评估记录 55 转诊(院)记录 32 过敏 26 手术同意书 56 急诊患者记录单 33 个人史 27 特殊检查及治疗同意书 57 传染病卡 34 感染史 28 特殊药品及材料使用同意书 58 休假证明 35 多系统回顾 36 出院原因 29 输血同意书 59 诊断证明 37 病人教育及知情同意书 30 病危（重）通知书 60 医疗机构信息 38 病程记录 Page26