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烟台毓璜顶医院:质控电子病历系统的发源地

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来源:HIT专家网    记者:谭啸  实习记者:孙鹏

烟台毓璜顶医院30万平方米的一体化、现代化、人性化的医疗大楼

烟台毓璜顶医院30万平方米的一体化、现代化、人性化的医疗大楼

烟台毓璜顶医院一直是信息化明星单位。2012年,烟台毓璜顶医院通过HIMSS EMRAM(电子病历应用模型)六级认证,成为当时国内仅有的三家HIMSS六级医院之一,并被中国卫生信息学会授予全国首届“信息化推进优秀奖”。

作为卫生部指定全国首批电子病历试点医院和山东省区域医疗中心,在连续16年的信息化建设与应用过程中,烟台毓璜顶医院始终注重创新引领,建立起覆盖全院各个部门、体系、环节和流程的信息化系统,包括业务平台、后勤支持、质量管控、服务体验等多个领域100多个子系统,并率先实现了移动化、无纸化和部分智能化,系统的先进性、适宜性、可拓展性以及应用的广度和深度等均居国内前列。这其中,尤以电子病历系统的开发和应用引人瞩目,在全国率先应用了具有医疗质量管控功能的电子病历系统。

率先提出医疗质量管控思想

据山东省烟台市毓璜顶医院网络信息管理处处长徐伟星介绍,自2000年开始,烟台毓璜顶医院便在全国首创三层结构的 HIS系统;2008年医院应用了结构化的电子病历系统,并在全国率先建立了医疗质量管理体系。在此后的数年至今,烟台毓璜顶医院仍然坚持不断创新、完善和发展电子病历系统。

徐伟星表示,该院起初的电子病历为Word版编辑器病历,存在诸多弊端:一是复制粘贴随意,且易出错;二是上级修改痕迹及记录无法保存,问题病历无法追溯;三是无法满足临床科研检索的需要;四是无法满足医院质控管理的要求。“当时,嘉和美康电子病历以结构化病历编辑器为基础,具有较高标准的质量和控制系统。”徐伟星介绍说,“与其他厂商的同类产品相比,嘉和美康电子病历系统的优势是便捷、标准、规范、智能,在提高效率、保证质量方面独具优势,能够很好地解决上述问题”

从2007年12月开始,毓璜顶医院与嘉和美康合作开发具有质控功能的电子病历系统,毓璜顶医院也由此成为嘉和美康质控电子病历系统的发源地。

在项目第一阶段,按照卫生厅及医院的病历质量控制标准设计病历质控流程,实现四级质控:第一级:临床医师自检评分;第二级:病历出科前本医疗组质控专家审核;第三级:病历出科前科室质控专家审核;第四级,医院质控室专家在线和提交病历后抽查。项目第二阶段,随着电子病历系统应用的推广和完善,结合医院使用电子病历质控功能后,发现“问题病历”往往在医院质控室专家抽检的病历之外。因此在医院专家质控流程上进行优化调整,医院设立专门机构并配备了20多位临床专家进行该项工作,由抽检病历改为全部检查,医院病历质量得到了保障。项目第三阶段,也就是现在医院正在实施的“单病种质控”,该功能更注重诊疗过程和结果的标准化、规范化,即“过程控制”和“结果评价”,实现了病历质量的全程化管理。

最初也要克服临床医师的抵触

正所谓“万事开头难”,在具体的应用实践中毓璜顶医院又遇到了一个难题,徐伟星坦言:“由于改变了临床医师的使用习惯,遭到了他们的抵触。此后,院领导和医务处等部门多方积极协调,结合电子病历方便的临床数据提取窗口、标准化模板等功能,让医生们的沟通和学习更加方便。嘉和美康还特别委派诸多研发和实施人员进行反复调试和对接,使得电子病历项目顺利实施。”

徐伟星进一步谈道:“2008年1月至3月,我院在神经内科和胸外科开始使用住院医生工作站、病历模板维护工作站、病案借阅系统、临床科室质控工作站、个性化设置、住院质量控制工作站、电子病案管理系统、医疗质量统计、系统维护工作站、病历维护(修改)工作站等系统。经过大家的共同努力,使得嘉和电子病历项目终于在2008年6月开始在全院推广运行,并坚持至今。”

目前,嘉和美康的电子病历系统已在毓璜顶医院运行8年多,已经成为临床医师日常工作离不开的必备工具,临床医生可以随时在线调阅病历及相关检查、检验信息,满足临床医生的科研、教学需求。徐伟星举例说:“我院曾有位主治医师外出进修,回来之后感慨到,离开嘉和电子病历系统工作都不习惯了。”

质控带来更好的患者服务体验

徐伟星表示,“质量管控”和“服务体验”是毓璜顶医院信息化建设的两大特色。在系统建设与拓展过程中,医院始终贯彻“标准化、规范化”理念,在国内外创新性提出并推广以“四个路径” (即诊断路径、评估路径、治疗路径、随访路径)为代表的全程标准化诊疗模式,实施了单病种信息化管控,实现了医疗质量与安全管理的全程监控、智能判断、主动控制,从而构建了完整、全程、全方位的质量管控体系。

优秀的质量管控体系能为患者带来良好的服务体验,据徐伟星介绍,该院实行无纸化归档电子病历系统后,每位患者的病历信息都会集中在归档系统中,再次入院或门诊就诊时,接诊医生能够直接调取既往病历资料,而患者就医时也就无须再携带纸质的病历资料。这样的好处是:一方面易于保存,避免了丢失和损坏;另一方面病历资料更加完整,便于医生正确诊疗。

在谈到毓璜顶医院的下一步规划和打算时,徐伟星表示:“目前医院已经形成以HIS、EMR、PACS、LIS等信息管理系统为主的较为完善的院内系统,下一步打算以电子病历、健康档案应用为主线,进一步拓展和深化病人自助服务系统,配合临床医生开展精准医疗,加快推进精准医疗大数据系统的应用;以完善信息平台为切入点,建立功能比较完备的标准规范统一、安全可靠、高效便捷、适应卫生体制改革和发展要求的医院信息化体系。”

 

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