【杨金宇专栏】护理信息化系列谈之二：护理过程与信息过程

2.3 SOAP与信息过程

SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)是客观反映临床治疗过程的国际标准诊疗流程。其中S表示主观信息(如主诉)；O表示客观信息(如化验、实验结果)；A表示评价（如诊断）；P表示计划（如治疗、给药、注射、处置等）。在整体化护理模式的护理过程中SOPA国际标准诊疗流程也适用于整个护理过程。

护理过程由护理评估(患者信息收集、整理、分析，确认患者未满足的治疗需要及健康问题的反应：S/O)，护理诊断(确定问题，找出原因及表现的症状、体征：A)，计划立案(根据护理诊断制定出相应的护理目标和措施，形成方案：P)，介入实施(计划付诸实践、介入实施中收集新的信息)，护理评价(实施后效果信息的收集，产生护理效果的评定)的五个步骤构成并螺旋循环实施。同时SOAP过程也是一个信息过程，伴随该过程各种信息被展开和流转(图2-1 SOAP与护理信息过程)。

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作者介绍：

杨金宇，毕业于日本东京大学研究生院,现任东软集团战略咨询部首席咨询顾问，曾任IBM全球咨询部高级咨询顾问,日本光电工业(株)高级工程师,日本医疗情报学会资深会员。有20多年医疗信息化建设和数字化医院建设规划的经验。参与过日本东京大学附属医院等日本20多个医院的临床信息系统开发与管理，回国后参与了中国人民解放军总医院以及北京协和医院等数家一流医院的数字化和信息化建设的战略咨询规划及项目实施。同时还先后参与主持区域卫生信息化/养老体系以及健康管理业务系统的规划。此外，在循征医学系统，医学临床路径系统，医学信息标准体系方面的研究也有建树。