争鸣 | 李志朋：复杂严谨的病历，暂不支持AIGC一遍遍“试错”

来源：HIT专家网 作者：李志朋

【编者按】

火爆的AIGC（生成式人工智能），能用来替代临床医生非常讨厌的“写病历”工作吗？

这是一位医院CIO向HIT专家网提出的问题。本期我们特邀一位兼具临床和信息背景的专家就此撰稿。欢迎业界同仁围绕“能否将AIGC引入临床电子病历书写”这一问题发表真知灼见。投稿邮箱：gong_chen@HIT180.com。

“人工智能可以生成电子病历吗？”在回答这个问题前，首先要回溯一下病历的发展历程。

无论是中医还是西医，最开始治病救人时是不用写病历的。历史上的中医“大咖”写的“医案”或“行医笔记”，可能就是病历的前身。西医则逐渐引入了科学规范的住院医师制度，与这项制度相辅相成的住院医师训练，就是写病历。注意：此时高级别的医生是不需要写病历的。西医让住院医师写病历进行规范训练的目的，就是让医生们养成临床思维。

再往后发展，病历变成了一种医院管理的规范，变成了出现医疗纠纷时打官司或者做医疗事故鉴定的证据。此时的病历，与行医笔记、日记、临床思维训练就离得有点儿远了，而是作为一种“白纸黑字”的证据类材料存在。

住院病历非常复杂

《让子弹飞》里有句名言：正经人谁写日记啊？！但是最正经的住院医师们（也可能是出门诊的高级别医生们）还是需要写这种类似于日记但绝对比日记严谨得多的病历，它又细分成很多类别：

1.入院记录。这是长达几页纸的长篇大论，仅病史部分就包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、流行病学调查史、过敏史、外伤手术史等很多子项。还有体格检查部分，身体的每一个系统都要仔细检查、仔细记录，规范的体格检查部分最少也得2页纸。篇幅最少的是辅助检查部分，毕竟患者刚入院，很多检查还没做。最后是入院诊断和医师签名。

2.首次病程记录。这个篇幅仅次于入院记录，最少得2页纸。里面有诊断和鉴别诊断部分，反映了接诊医生对患者的初步判断。最严格的是，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成，超过这个时限就是违规。

3.日常病程记录。有事则长、无事则短。一般是记录管床医生每天查房的所见所感。

4.上级查房记录。上级查房后，要把上级诊治意见记录下来，还必须把上级的诊治思维描述得准确、清楚。

5.会诊记录、术前讨论记录、手术记录、出院小结、出院记录等更多名目的病历，在此就不赘述了。

由此可见，住院病历太复杂了，其由很多种不一样文体的文章构成。单一模仿某种文体，真的不解决问题。

病历书写里的语言保护机制

相比而言，门诊病历就没有那么复杂了。那么门诊病历是否可以用AI生成呢？这就要看法律规定了。门诊病历也是法律证据。一般而言，医生写门诊病历时大多很简练，也很笼统，打问号的地方（意思就是不确定、待查）比较多。这也是一种自我保护，就像“言多必失”一样，如果在短时间内将门诊病历写得长篇大论，很容易出现小错误。

我认为，目前的人工智能还理解不了这种“语言保护功能”，也没有什么大模型专门训练过这种“语言保护机制”，甚至参与训练的语料里都是这种语言保护机制，但被误以为是“质量不高”或“噪声”数据，非常可惜。

语言是有潜台词的，AI的问题就是还无法表示潜台词。

即便门诊病历可以用AI语音病历来写，“指代词”这个难关，AI是解决不了的。医生和患者沟通交流时，经常用到“这里疼”“这个药”“这个检查”等指代词。AI在纯语音环境中得不到上下文的支持，实际上，有的问诊场景本身就是没有语音上的上下文的。例如患者从口袋里掏出一盒药说“我吃的是这个药”,此时不会有画外音或弹幕提示这个药是什么名称的，那么AI也就无从得知，更无从把这个药写入病历了。如果这个药是关键药物，病历中漏写了这个药，就会造成医生方在法律或医疗事故鉴定上的重大劣势。

综上，作为法律证据意义存在的病历，相当严谨，还不支持AI一遍一遍地试错。而作为思维训练的病历嘛，现在已经很少见了。

【作者简介】

李志朋，北京本体康科技有限公司创始人，中共党员，曾任国家卫生健康委正处级调研员，曾在北京地坛医院担任7年临床医生。

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