十堰市太和医院：无纸化是医院信息化必由之路

来源：HIT专家网     作者：孙鹏

“无纸化并不是真正做到一张纸都没有，其实它是一个少纸化的过程。我院在2019年的目标是达到95%的无纸化率。”在2019年南京海泰医疗信息系统有限公司用户大会上，湖北省十堰市太和医院高级工程师林军好表示，医院实施无纸化更多是为了规范业务流程，让全院业务流程更合理且全程可追溯。最终除了增加经济效益外，还保障了医疗质量和安全，这是医院推动无纸化的根本动力。

十堰市太和医院是湖北省一家大型公立三级甲等医院，目前布局为一院两区，并托管四家二级医院。全院共占地400多亩，员工5000多名，床位3500多张，年住院量达到13万多人次。作为一家区域医疗中心，太和医院服务于鄂豫陕渝毗邻地区广大群众。

精准“打击”病历源头无纸化痛点

在太和医院信息中心电子病历组吴伟组长看来，病案资料主要有四部分组成：一是电子病历系统产生的大病历、出院记录等；二是医技系统中的检查检验报告；三是医生手写资料和患者院外资料，四是专科功能室的单机检查报告等。

“推进无纸化有易有难，越到后面越难。比如，电子病历可直接生成PDF，但单机检查报告则比较难实现。”据该院计算机中心副主任张进介绍，太和医院从2016年启动无纸化项目，2016年3月完成招标，经过综合考量，在众多供应商中选择海泰公司作为合作伙伴。从工程师进场到第一批试点，进行将近1年时间，2017年主要实施电子病历部分。从2018年开始进行优化，主要推进会诊、手术记录单、重症等方面的无纸化进程。2019年进行无纸化二期工程，主要针对功能室的单机检查报告，以实现源头无纸化。

该院计算机中心王明举主任总结了实施无纸化过程的几个痛点：首先，很多专科功能室的单机检查报告与医院信息系统没有对接，且种类繁多，报告样式也不统一、难以共享。其次，很多功能室检查设备造价不菲、市场没有替换产品。此外，一些移动设备数据采集的效性较高。其中，最大的痛点是如何实现电子签名及生成可信PDF文件。

“要实现可信的PDF，必须要有电子签名。那么，患者如何签名？是否支持指纹？同级医生如何多签？上级医生如何加签？最后也需要实现一个可视化、可追溯的身份标识。”王明举表示，太和医院与海泰公司合作创新出一套解决方案流程：医生在电子病历系统中点击手签后，将已编辑的手术同意书等记录发送到CA本地系统的某目录中。随后CA监控目录取出文件签名标签，可进行多签、加签等操作。签名完成后，再调用设备接口写入数据库。此过程中，需要配置手写板、UKey等。

对于专科功能室无纸化，大致流程是：技师写报告后，判断是否为住院患者；如果为住院患者，则选择虚拟打印机生成PDF，签名之后上传，最终归档。其中，需要UKey进行电子签名，形成可信PDF文档报告。比如，针对患者病理活检报告，由于仪器昂贵且功能单一，为了更好地帮助医生规范签名，避免Word 签名方式存在隐患。该院与海泰公司合作定制开发出针对单机报告的无纸化程序，使用UKey或电子签章即可实现医生电子签名。

实施无纸化带来的三点效果

“医院无纸化是一个很受欢迎的项目，全院上下几乎人人称赞。”该院信息资源部谢多双主任表示，对于医护人员来说，无纸化操作方便，节省了很多时间；对于科室管理者来说，无纸化是一个低投入、高回报、见效快的项目；对于医院的领导者来说，无纸化规范了业务流程，提升了医疗质量和医疗安全的管理。

首先，从最直观的经效益来看，实施无纸化以来，太和医院每年节约500万元。病历打印最常用的是纸张和硒鼓，据统计，太和医院共有70多个病区，从2016年到2019年，该院纸张和硒鼓使用量直线下降，每个病区每年可节省6万多元。

其次，从工作效率看，无纸化可节约医护人员大量时间。一方面，在推进无纸化之前，临床医生每次上交病历时都需至少花费几十分钟整理；实施无纸化后，几分钟整理后即可提交。另一方面，某些专科功能室的检查报告，如眼科功能室的铜版纸报告为保证证图像清晰度，打印速度较慢，而且打印后还需签名送至病区。实施无纸化后，实现了直接签名上传，提高了工作效率。此外，功能室报告无需更换原有设备就可以实现电子签名，以及数据共享和永久保存。

第三，节约了医院病案室空间。实施无纸化之前，由于国家规定病案要保存15年，所以最终都存到病案室货柜上，且对环境要求较高。实施无纸化后，能便捷地使用病历资料查看工具，方便病人复印。

无纸化是医院信息化的必由之路

回顾该院三年多的无纸化建设历程，该院副院长涂自良总结出几点感悟。

感悟一：无纸化很难，但没有想象中那么难；无纸化很容易，但也没有想象中容易。“无纸化是一个较大的工程，很多医院都实施了好几年。整个过程中会有很多困难，但只要全院上下一致转变观念，一步一步来，终会成功。”涂自良表示，无纸化牵涉到各方利益，临床、职能等各个科室都要参与其中。比如，刚上线时，有些科室的临床医生并不认可，感觉影响了工作效率。于是，该院采用了多种方式推进，比如每月统计各科室无纸化率，并由医院领导亲自进行督导落实。

感悟二：通过无纸化项目倒逼医院信息化发展。比如，在实施无纸化之前，医院可能不会发现某些不合理的业务流程，即使发现，一般也不会花费大力气改正，因为没有一个很好的整改契机。在实施无纸化的过程中，如果发现存在不合理的业务流程，可以及时去调整和解决问题。最终回头看，医院信息化发展可能已迈入了一个新台阶。

感悟三：病历无纸化是医院信息化的必由之路。首先，电子病历六级标准中的一个要求就是要基本实现无纸化。其次，针对目前区域医疗信息共享、互联互通，甚至医疗大数据等工作，都需要无纸化。因此说无纸化是医院信息化的必由之路。

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