【杨金宇专栏】护理信息化系列谈之二：护理过程与信息过程

【编者按】

护理工作在现代医疗上占有及其重要地位。但是，护理信息化在中国起步较晚，并且医院信息化的发展过程中，出现了非但没有减轻护理的任务，反而加重了护理人员负担的现象。卫生部确立了以电子病历为核心的医院信息化建设方向之后，临床信息化应用加速深入。

护理信息化日益成为拷问、检验电子病历、临床信息系统应用成效的最重要环节之一。因为护理工作的本身，既是信息采集的最重要来源，又是各种临床信息处理、反馈的闭环构成不可或缺的组成部分。而信息化也将在优化流程、提高护理信息处理效率方面大有作为。探究护理学的发展及其信息化建设，将成为今后一个时期医院临床信息化的热点领域。

【护理信息化系列谈之二】

护理过程与信息过程

作者：杨金宇（日本医疗情报学会/东软集团战略咨询部）

来源：HIT专家网

2. 护理过程与信息过程

2.1 护理过程(nursing process)与护理诊断(Nursing Diagnosis)

在无论是责任制护理还是整体化护理，护理过程是最核心的护理方法和管理手段。护理过程是系列化结构化的护理问题解决步骤。该过程中包括：过程起始的评估（Assessment），诊断（Diagnosis），计划（Planning），干预（Intervene）以及评价（Evaluation）。护理过程的特点，是在合理范围内，综合的动态的,有决策和目标的,有反馈，有优先度的循环的有科学依据的现代护理方法。护理过程的方法论不仅用在临床护理领域而且在照护领域也得到深度的应用。

护理诊断(Nursing Diagnosis) 是护理过程的核心。护理诊断（nursing diagnosis）1950年美国麦克曼纳斯(Mc-Manus)首先提出的后经北美护理学会多次修改完善成为护理诊断的标准。护理诊断理论上是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，也是护士执行医嘱外独立负责结果的临床行为。护理诊断包括了诊断名称、定义、诊断标准、相关因素的四个基本元素。