【南湖HIT论坛】朱宇：用分级诊疗卸下医疗服务体系上的包袱

来源：HIT专家网   记者：沈媛巧

有关分级诊疗的讨论，在9月11日《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台后达到了高潮。在2015南湖HIT论坛上HIT界再次掀起了关于分级诊疗话题的讨论，与以往将其寄托于长远，略显悲观的结论不同，这一次大家似乎更有信心了，而这个信心来自于源源不断的IT驱动力。“分级诊疗现在做起来很难，但是是一个方向。国务院文件下来以后，大家都在尝试，由于涉及到医院内部流程的改造，可能做起来难度会比较大，所以一定要借助信息化的力量。”在2015南湖HIT论坛上，宁波市鄞州区卫计局党委委员朱宇说。

2015南湖HIT论坛现场

医保、医疗成分级诊疗突破口

为什么要坚持做分级诊疗？因为压在当前医疗健康服务体系上的包袱太多了，比如：基层薄弱的医疗服务能力、三甲医院的块头过于庞大、患者多年形成的就医习惯“积重难返”、百姓对基层医疗机构“看不好病”的刻板偏见……对当前医疗体系的各种硬伤，朱宇感慨不已，“分级诊疗是基于当前医疗健康服务体系运行现状而做的。群众就医习惯加上医疗资源的分配不均，导致大医院优质资源浪费，基层医疗资源闲置。”

当下，分级诊疗可以从哪些地方突围？从国务院出台的政策来看，朱宇认为实现分级诊疗无外乎从两个方向努力：医保和医疗。

宁波市鄞州区卫生局党委委员朱宇

目前，医保过分追求公平，报销水平过高。“这样就产生了一个天花板效应，失去了原有的价格杠杆，现在即使下降了，对患者就医选择所起到的调节作用也非常有限。”朱宇说，“加上医院不合理的考核机制，医生特别是基层医务工作者没有积极性，医疗资源很难下沉。”作为进一步深化医改的迫切需要，分级诊疗一方面可以推动医疗卫生工作中心下沉，健全现有的医疗体系，一方面能有效引导病人的流向，推进区域医疗协同，缓解群众看病问题，这些都需要信息化手段的有力支撑。“信息化体系支撑可以形成有效的分流机制、上下联动疾病诊断的连续化管理机制，推动医疗卫生服务模式的转型升级，这样就建立了一个现代化的分级诊疗体系。”

实现分级诊疗需IT与机制双剑合璧

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》为分级诊疗如何发展描绘了一个美好的蓝图：2017年初步形成分级诊疗体系，并在2020年基本成熟。对区域卫生平台下分级诊疗迈大步向前发展的宁波鄞州区来说，如何开展分级诊疗体系建设，他们已经练出了自己的一手独门绝技。

目前，鄞州区已基本实现以区卫计局为区域中心，各医疗机构为二级中心，社区卫生服务站为节点的核心万兆、惠及千兆、接入百兆的全入流、双融合的医疗信息专网，全面实现了三甲综合医院、三家专科医院、24家社区卫生服务中心以及下属卫生服务站的所有信息联网，整个系统的数据能够进行实时交换。在信息化的改造与优化下，鄞州区基层医院床位使用率已经达到了60％，远远高于浙江省平均40％的使用率。

居民跟社区医院之间建立稳定的契约式服务关系，然后通过大医院的优质资源下沉来提升基层医院的服务能力，使更多的病人愿意移步到基层医院。“我们鄞州区通过信息化的手段推动大医院内部流程改造，特别是大医院的检查资源、专家资源、床位资源怎么样能够有序地利用起来，然后是居民能够在大医院和社区医院合理有序地流动，最后实现分级诊疗。

当前，针对分级诊疗建设，鄞州区主要做了三部分：签约、预约跟转诊，通过优质医疗资源的开放与下沉，基层服务能力的提升，全科签约以及医保差别化支付政策，使病人能够留得住、下得去、愿意去。在朱宇看来，快捷的转诊机制、科学的利益分配机制和考核接力机制，加上科学明确的功能定位才能真正实现分级诊疗。

用管理盘活医疗资源

分级诊疗的最终目标是通过医疗资源的合理配置、各司其用来实现病人的分流，优化当前畸形的就医结构，因此系统的建设首先要更简便，不能给医生和病人增加负担。四年前，鄞州区做了一个双向转诊系统，由于操作运行比较麻烦，加上医生的依从性不好，病人基本上没有通过该平台进行转诊；第二就是系统必须具有开放性，能够实现人机对话，实现人与人、人与信息、人与服务之间的无缝对接，此外，接口也必须是开放的、模块化的，内容可以按序维护、数据可以实时采集；第三就是要实时性，数据流转必须是实时准确，而且可以资源共享，医生和病人之间能够实现点对点的交流；第四就是规范性。“当前，诊断有ICD10，药品编码各个医院都不一样，医保有医保的编码系统，临床又有一套系统，加上省里下来的采药办系统……各系统规范不一，所以我认为疾病诊断、诊疗科目、药品等系统都必须进行统一的规范。”

以鄞州区分级诊疗系统为例，在标准规范体系和信息安全体系里，用户展示主要有医疗信息公众服务平台和综合管理模块，综合管理模块里包括管理部门最重要的绩效考核模块。核心应用主要是家庭医生签约和分级诊疗，分级诊疗里面主要是预约，如今，鄞州区预约挂号一期已经做了，二期正在上。“医疗资源管理是整个分级诊疗的核心模块，要对医院的专家、床位、检查资源等进行有序管理，有序地向基层医院开放。医疗资源管理做起来以后，能够推动医院内部流程改造。”朱宇强调，“这个也是提高全科医生签约以后对居民吸引力的主要手段，全科医生资源越多，对居民的吸引力也就越大。”

要做好双向转诊、分级诊疗，电子病历系统必须上，因为在病人流转的过程中，要确保所有的信息都能随时查阅。

朱宇认为，要做好全科签约，首先要建立一个医生的主索引，除了病人要有唯一的身份识别外，医生也要有唯一的身份验证号码，建立一个索引库；第二就是居民信息的准确和唯一性，鄞州区所有的预约挂号，登录系统时必须经过二代身份证的认证和医保卡的绑定。

在分级诊疗中，住院转诊必须要有上级医院医生的审核跟确认，自然而然就涉及到大医院的床管中心，如果没有床管中心，基层医生需要直接跟上级医院的病房医生联系，难度就比较大，基层转诊难度也随之提高。“为应对这个情况，我们鄞州区做了两套方案，一套是直接先通过床管中心。病人的信息发到床管中心，床管中心根据病人的情况把它转给相应的病区医生审核，审核信息反馈以后，再给下面的医生，从而决定病人需不需要转诊。二是利用我们鄞州区医联体上下级医院之间医生结队的关系，将信息直接传到病区，由病区医生审核、确认以后转诊，并且这个过程会有实时的短信提醒和后台的监控，保证及时完成。”朱宇介绍道。