医学专用输入引擎的设计与应用探讨

来源：HIT专家网     作者：武汉大学中南医院信息中心  肖辉   商建国    张帧   张方

在工业和信息化部印发的信息发展规划中，对医疗卫生信息化发展提出明确建设目标：建立完美城乡居民电子健康档案和电子病历，加强区域区药卫生信息共享。而实现区域共享，必须实现医疗文本结构化与医学术语标准化，为此，卫计委发布了电子病历共享文档规范、卫生信息数据元目录、数据元值域代码表等一系列文档。

目前，卫计委还制定了各种电子病历文档的CDA(Clinical Document Architecture)文档架构，力图规范交换文档。CDA文档是对交换文档制定了相应的框架，而医学专用术语输入引擎的研究，旨在规范CDA文档中的医学术语，完善CDA交换文档。但由于医院电子病历产品由各不同厂商开发，很多厂商只是为了电子病历系统的交付，没有精力实现各种众多数据元值域代码表在电子病历中输入设计工作；另外，标准是否存在于系统中并不影响医生的使用，因此，卫计委制定的各种标准都会被束之高阁。

基于医学专用输入引擎的电子病历小模板应用 ，有效规范电子病历书写

卫计委为了实现电子病历共享，从电子病历基本架构、基础模板、文档段、数据元、数据元代码域，再到CDA文档等制定一系统列标准。但对数据组没有作出相应的规定,小模板是数据组在电子病历中的表示形式，是将相关信息项聚集起来，而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合。小模版主要包含有：主述中的各种疾病的主症状、既往史中手术史、输血史、个人史中的吸烟史等。小模板的使用，将极大地规范电子病历的书写，为数据利用与挖掘奠定基础。由于数据组的定义需要非常丰富的医学知识，在电子病历使用时，虽然大部分电子病历产品都支持小模板的建立，但在实际医院应用中，由于各种原因，小模板的建立与应用，没有发挥真正的作用。鉴于此，可由医学专家建立各种小模板，再通过医学专用输入引擎，引导医生使用小模板完成病历中相应内容书写。

电子病历小模板几种使用模式分析

• 表单填写式：在电子病历模板设计时，将标签与需要医生填写或选择的控件，放到病历相应位置，医生书写病历时，由医生填入文本或选择相应内容。病历的书写过程是一个医生完整的逻辑思维过程，固定表单使医生只能根据表单中的提示填写对应内容，不能根据病情调整书写模板。

• 提纲式：在电子病历模板设计时，只将提纲内容标注的病历中，医生病历书写时，弹出对话界面，医生根据病情选择不同模板填写相应内容。

• 录入引导式：在医生病历书写时，直接由医学专用输入引擎引导弹出相应模板，医生填写相应内容。由于病历没有提示，医生随意性大，不利于结构病历的生成。

提纲式小模板

由此可见，选择提纲式是最优的模板设计方式。在设计时，用户输入关键词，医学专用输入引擎显示相应内容，用户使用Ctrl+N选择模板，此时，医学专用输入引擎只是将小模板ID号与小模板标题传递给应用系统，并没有将模板填写内容界面提供给医生。当医生在书写病历时光标指向小模板标题后，只需要按动键盘或鼠标，输入引擎引导弹出相应模板界面供医生填写。

电子病历小模板设计

医学专用输入引擎为用户提供小模板结构设计界面,并可以提供数据元提取功能进行结构设计。设计者可以先选择标准的数据组名称，设置模板名称，然后再设置模板中文内容。为了方便模板交流，还需要提供模板的导入导出功能。小模板在实际应用中分为设计与直接调用二种模式：

1.设计：医学专用输入引擎在为用户提供小模板设计或在电子病历应用系统进行模板设计时，通过引擎得到数据元录入规范。并进行标准XML文档交换。

如：录入“出生地类别代码”，用户使用Ctrl+N选择数据元，引擎会将数据元属性传递给模板设计系统。

<DE02.01.004.00>

<名称 text=出生地类别代码/>

<数据类型 S3 />

<表示格式 N1 />

<允许值 CV02.01.102 /> <– 数据元值域 –>

</DE02.01.004.00>

医学专用输入引擎或电子病历模板设计系统将解析XML文档，在界面上生成相应显示控件与控制标准。

显示格式：出生地类别代码{出生地类别代码}

标签内容：<DE02.01.004.00允许值 CV02.01.102 value=/>

医生使用时，系统根据允许值调用相应标准字典。

2.医生直接调用：医生选择数据元后，系统根据数据元允许值与数据类型弹出相应字典或录入界面供医生录入或选择。

显示格式：出生地类别代码{武汉市武昌区}

标签内容：<DE02.01.004.00允许值 CV02.01.102 value=/>