瑞金医院电子病历应用“七级”的背后（附视频）

来源：HIT专家网 作者：谭啸

10月27日，由上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称：瑞金医院）、中国医药教育协会联合主办的“智慧瑞金 七级实践——中国医院综合管理与创新发展参访暨瑞金医院智慧实践研讨会”在瑞金医院举办，并同步进行了线上直播，线上线下人气火爆。会议由瑞金医院信息中心副主任朱立峰主持。

在2019年电子病历系统应用水平分级评价中，瑞金医院成为首批通过2018版电子病历系统应用水平分级评价7级的医院（目前最高等级）。瑞金医院副院长胡伟国在致辞中表示，本次会议主题的核心是信息化管理和智慧医院建设，智慧医院离不开信息化的支撑，信息化已经成为智慧医院的核心，希望通过此次研讨会，大家向着同一个目标，在智慧医院的建设道路上共同迈进。（点击此处查看会议视频）

智慧医院建设难在管理，而非技术

“从全国范围内电子病历系统应用水平分级评价的平均成绩来看，上海市的平均成绩排名首位。获评7级的瑞金医院是优秀的‘学霸’，拥有自己的信息化研发团队，不仅承担了信息化建设的部署实施应用工作，还承担了前期的产品研发。这类信息中心的工作难度更大、更不容易。”国家卫生健康委医院管理研究所医疗信息化研究部主任舒婷说。

舒婷主任重点介绍了CDSS（临床决策支持系统）在全国的应用情况。国家药监局将CDSS产品列入第三类医疗器械，是对临床质量安全性要求极高的软件产品。但目前我国CDSS领域还没有严格的产品准入标准，亟需规范，从而保证临床安全性。国家卫生健康委医院管理研究所通过对2795家医疗机构进行调研，最终形成了《全国临床决策信息系统应用研究》。

舒婷主任介绍，CDSS为医务工作者或个人提供知识或人群信息，在恰当的时间，智能化地过滤并表达信息，以提供更好的健康、诊疗或公共卫生服务。其难点在于个性化。CDSS的功能与应用主要包括两大部分：一是信息支持，与临床互动，提供查询浏览，如临床指南、药品使用说明等；二是决策支持，提供最佳、最经济的治疗方法和政策制定，提供建议、提醒、报警、计算、预测等。基于知识库和基于人工智能，是两种主要的决策支持方法。

国内应用CDSS最主要的推动因素包括三方面：一是政策；二是技术；三是内生因素，基层医疗机构需要帮助、指导和学习，大型医疗机构需要总结经验、规范行为、训练新生。

调查显示，医院各部门对CDSS的应用目的有所差异：信息科是为了评级，临床科室是为了质控与科研，医务部门是为了流程管理，院长则把CDSS视为医院管理的管控工具。“大家从不同的角度推进同一件事，就能发挥CDSS的最大价值，并得以更快速的推进。”舒婷主任表示，未来的CDSS应用一定要场景化，应用场景的分类维度可以包括：门诊、急诊、住院；诊前、诊中、诊后；诊疗服务、病历书写等。目前正在起草的《CDSS系统在医疗机构的应用管理规范》，旨在帮助医院更加安全地把先进技术用好、用到位。

智慧瑞金，七级实践

“7级是鼓励，更是起点，还要不断探索，做得更加深入。”胡伟国副院长介绍了瑞金医院电子病历的建设实践。瑞金医院信息中心成立于1988年，现有40多名编制，30多年来坚持走自主开发的道路。

胡伟国副院长谈道，电子病历系统的应用水平分为三个层次：一是数据采集，要以客观、真实、有效为目标，对数据进行筛选和过滤。临床数据采集一般通过CPOE（Computerized Physician Order Entry，计算机化医嘱录入）电子医嘱、结构化电子病历。当前，数据采集手段在持续创新，可基于物联网进行健康数据的大规模采集，也可通过高通量基因测序，建设多模态、全方位的临床数据湖。

二是信息共享，实现多部门共享，全流程闭环管理。比如，病房医生可进行医嘱开立、闭环管理、患者360度视图查看、危急值管理和辅助诊疗；病房护士可进行护理计划、高危药品提醒、护理分级管理；门诊医生可使用传染病上报、前置审方和合理用药等功能；检查科室可实现检查预约、量化值范围提醒、院外数据查看；检验处理可实现闭环管理、外院申请查看、注意事项提醒、指标历史数据、患者自助查看等。

三是决策支持，要建设知识驱动的电子病历。包括如下几种形态：单纯的知识提供、单领域知识推荐、单领域多因素综合辅助决策、多领域多因素综合辅助决策。从CDSS与传统电子病历系统的集成方式来看，可分为外链式集成、挂接式集成、侵入式集成、一体化集成。胡伟国副院长列举了一些成功应用，如：VTE智能防治；房颤管理；医学影像辅助决策，肺结节AI辅助工具和冠脉AI辅助工具已产品化应用；医疗数据可视化，可分别以分钟、天、周、月为周期，进行各项运营指标的展示和分析。

瑞金医院医务一处副处长尚寒冰介绍了如何通过CDSS构筑医疗质量管控闭环。医疗质量管理是医院管理的核心，CDSS对医疗质量管理具有全方位的辅助功能，以CDSS为核心的信息体系可在如下方面发挥作用：临床诊疗建议、在院患者疾病风险管控、单病种过程质量管理与数据上报、病案首页和病历质控、DRG管理等。尚寒冰副处长谈道，要在实际应用中通过系统设计优化、用户端流程卡控、更多场景化应用、模型持续迭代，不断提高CDSS的管理效能。

瑞金医院心脏内科主任张瑞岩以房颤管理和血脂异常管理为例，介绍了如何应用AI智能管控在院患者的疾病风险，实现疾病风险管理的全院性、同质化、个性化。心血管病是最早应用预测模型的领域之一，疾病风险预测过程繁琐而复杂，疾病风险预测要把握好“适时”与“准确”。张瑞岩主任认为，高质量数据的获取与高维度数据的处理问题，是AI应用的主要挑战；AI应用要解决医学自然语言处理这一关键问题；AI应用的发展方向是建立专病标准数据集，助力临床科研。

瑞金医院急诊科副主任医师陈影以脓毒症为例，介绍了AI对急危重症的价值与应用探索。脓毒症的死亡率高、费用负担高，我国脓毒症防治遵循“三早两降”方针，即：早预防、早发现、早干预、降低发生率和死亡率。人工智能是实现早期诊断的新途径，通过对大样本量重症患者的海量数据进行分析，可以找出疑似脓毒症患者的特点，从而构建脓毒症筛查与诊断模型，实现临床早期识别。

“CDSS做得好不好，不是信息科的功劳，而是临床科主任的功劳。”瑞金医院信息中心主任赵艳如此强调，她重点对智慧管理标准进行了解读，“智慧管理包含9个方面31个项目，每个项目都是庞大的系统，是所有评级中最难的，涉及医、教、研、人、财、物，非常庞杂。”

胡伟国副院长谈到，智慧医院的目标是：以新基建为基础，应用新技术，服务患者、医疗和管理，实现“一体化运行、垂直化管理、同质化医疗”的单体多院区运行模式。他的理想是“可视化指挥舱”，大到医院运行、小到手术指导，各类工作都能随时随地可视化指挥。

数据互联互通互认，驱动智慧医院建设

“申康中心的信息化发展也得到了瑞金医院的大力支持。”上海申康医院发展中心医联工程与信息化部主任何萍表示，数据已成资产，驱动现代化医院管理，申康中心更关心数据的应用，疫情期间更彰显了数据的重要性，全国各地都在追踪数据。

“在智慧医疗方面，要将互联网+人工智能+大数据+5G+物联网+区块链等智能技术，与医疗服务相结合。”何萍主任谈到，申康中心将在2020年12月发布一个应用区块链技术的区域级专病库，实现“一个主中心、N个分中心”的架构。

据何萍主任介绍，2006年10月，申康中心启动医联工程，开始了市级医院临床诊疗信息交换共享平台的建设，进行了大量互联互通互认工作。目前，上海医疗大数据中心已接入异构系统226个、覆盖医疗机构38家、接入终端约3万台。

在服务患者方面，基于数据的互联互通互认，实现了一卡通就医、一平台预约和检验检查报告的跨院互认。何萍主任进一步介绍了如下功能亮点：（1）基于AI的寻医问药；（2）基于FHIR标准的报告推送；（3）基于云计算的影像云胶片调阅，患者可在移动端调阅，并通过二维码进行分享；（4）多源化的统一实名认证；（5）医疗付费一件事，实现“随申码”一码通用，医保患者可以脱卡支付；（6）基于大数据的健康档案透视；（7）在互联网医院方面，申康中心及时推出了《上海市级医院互联网医院建设工作指南》，建立健全配套制度和标准规范，自2020年6月起，每周统计下发“互联网医院业务分析周报”。

在服务医生方面，构建分级诊疗服务体系，实现患者诊疗信息的跨院查询，近期同类检验检查的报告互认和智能提示。

在服务管理方面，一是业务指标采集；二是服务质量分析，包括绩效考核、财务分析、病种分析等；三是运营保障，包括后勤设备运行监测、医院能耗实时监测和固定资产管理。

2020年4月，上海市政府发布《上海市推进新型基础设施建设行动方案（2020-2022年）》，覆盖四大重点领域：（1）新网络，建设5G、“一网双平台”新型政务外网及安全设施；（2）新设施，建设先进医学影像集成创新中心；（3）新平台，构建国内首个医疗大数据训练设施，将构建涵盖四五十种专病的人工智能产品；（4）新终端，建设互联网医院。

医联工程的愿景是：患者就医智慧化、医生决策规范化、就医流程闭环化、资源管理集约化、医院管理精益化，同时在助力上海市“一网通办”工作、服务长三角一体化方面发挥作用。何萍主任表示，下一步的工作重点是打造四个平台：医疗质量评价与促进平台、财务运行评价与促进平台、后勤运维评价与促进平台、大型医用设备智能化管理平台。

谈到智慧医院未来如何发展，何萍主任提出，稳健可持续发展是关键，具体包括四个内容：一是优化管理、提升效率；二是强化联动，筑牢根基；三是优化系统、提升体验；四是强化安全、守牢底线。技术上，要以应用为先导，加快新技术与医疗业务高度融合；数据上，建用并举，持续深化数据互联与价值应用。

【责任编辑：陈曦】