国家医疗保障局发布《全民医疗保障“十五五”规划》

来源：国家医疗保障局

2026年8月19日，国家医疗保障局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。

《规划》分为三大板块，共八章26节。《规划》明确了“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，分领域部署“十五五”时期的重点任务和重要举措，明确了推进规划实施的具体要求。

《规划》指出，“十五五”时期，是推进医保事业高质量发展的关键五年，将锚定全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系总体要求。

《规划》发展目标在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，新增“科学医保”，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。《规划》设定了参保率稳定在95%、长期护理保险覆盖所有统筹地区、即时结算覆盖率达80%以上等“十五五”时期全民医疗保障发展主要指标。

“十五五”时期全民医疗保障工作整体思路概括为四个“更加注重”：更加注重强体系、补短板；更加注重推改革、促协同；更加注重精管理、优服务；更加注重夯基础、强支撑。《规划》指出，强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统，延伸医保公共服务触角，夯实医保事业长远发展的硬件底座和能力支撑。

在支持医药领域创新方面，《规划》提出，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。

在维护医保基金安全方面，《规划》指出借助技术手段，织密“不能骗”的天罗地网：健全大数据监管模型矩阵，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，聚焦药品追溯码监管应用，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾。基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据采集等，创新拓展“人工智能+医保监管”实践路径，推动实现全链条、智能化、穿透式监管。

在提升人民群众获得感、幸福感方面，《规划》提到，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。

以下为《规划》全文。

【责任编辑：明超】