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来源：HIT专家网 作者：上海交通大学附属第六人民医院 郑西川
据不完全统计，护士每天大约有1-3小时用于书写护理文书，严重影响了直接服务病人的时间，合理简化护理文书书写，进行护理文档的电子化，把护士还给病人，已成为当前护理信息化的主要热点。护理文档电子化有可能把护士从人工传输解脱出来，从而把“时间还给患者”。标准化护理文档使护理文档模板化成为可能，对促进电子病历持续改进有重要意义。
护理文档是护理人员在临床过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和，它记录了病人基本情况、病情动态发展及相关护理活动情况，是病人诊疗活动的客观依据。护理文档不仅反映了护士护理工作的内涵，更现实了护理专业的价值。护理文档的标准化具有多种作用，如准确反映病人病情变化，提供病情的发生、发展和转归，是医护患沟通的媒介，为护理管理提供决策支持等。护理文档在日常护士工作中具有重要作用，同时也给护理人员带来了巨大工作压力。据不完全统计，护士每天大约有1-3小时用于书写护理文书，严重影响了直接服务病人的时间，合理简化护理文书书写，进行护理文档的电子化，把护士还给病人，已成为当前护理信息化的主要热点。
护理文档信息化
在医院信息化建设过程中，护士工作站是核心功能模块之一。以前，护士站只是完成医嘱处理与病区床位管理，对护理文档本身没有进行系统研究。现阶段，国外先进的发达国家不但有完善的护理信息系统（NIS），而且还与寻呼、物联定位等相结合，实现自动化医疗仪器病人生理信息数据采集。护理健康信息价值得到了普遍认可，NIS不仅包括病人体温、血压、体重等护理记录和频率提醒，还包括了药物过敏、医嘱签名、个人数字助理等功能。
护理文档信息系统（NDS）不仅能缩短护士病历书写时间、优化工作流程、提高临床工作效率，还能降低医疗差错发生率、提升病人医疗安全。目前，我国的护理文档信息化主要集中在病人护理病历文书上，而且各个厂商产品各自为政，功能有限（如仅限于体温单、医嘱单、护理记录等），单项功能不全，缺乏统一标准，以致病人数据只能在预设信息内共享交换，跨机构、跨系统的信息互联互通难以实现。因此，建立护理文档的标准，实现电子护理文档的标准化，是医院临床信息化的紧迫的任务与挑战。
护理文档标准化
据笔者调查研究，医院护理文档按功能分为五类：护理病历、护士执行单、管理记录、中间记录以及转接记录。护理病历是护士记录病人住院期间病情变化及各项护理活动内容形成的文档；护理执行单是以医嘱为基础执行各项护理活动的记录；管理记录是药品、物品、感染控制、人员、质量等管理活动的记录，为护理管理决策提供客观依据；中间记录是包括护理交班、病人体温等护理文档形成过程中的中间产物；转接记录常见于妇产科、新生儿等病房系统与社区或公共卫生系统转接。前三类护理文档是现阶段护理文档标准化重点，特别是护理病历标准化，对医院护理信息系统研究有特别重要意义。
目前的护理文档以及护理信息系统存在不少问题，不利于护士工作的电子信息化。主要问题有：（1）护士重复无效劳动：医嘱转抄、核对、执行记录转抄以及反复核对，花费了护士大量时间，病人床号、姓名等基本信息重复书写，加剧了时间浪费。医嘱电子化后，护士仍然在核对系统电子医嘱与打印医嘱一致性上浪费时间。（2）文书纠错。有些护理文档要求不能有修改痕迹，如体温单、护理记录单，出现书写错误，整页重写，耗费了护士大量时间；（3）各种文档格式不统一，标准不统一。信息系统各自为政，无统一格式与内容规范，不利于质量评价与控制；（4）护士信息共享。如病区领料单、病案回收、耗材信息等数据共享困难，导致部分护理文档手工填写，占据护士大量时间。
护理文档信息系统开发已是临床电子病历应用的当务之急。护理文档电子化有可能把护士从人工传输解脱出来，从而把“时间还给患者”。标准化护理文档使护理文档模板化成为可能，对促进电子病历持续改进有重要意义。
临床护理数据元
在护理文档标准化中，卫计委的一系列临床数据标准为NDS标准化奠定了坚实基础，但仔细研究会发现，这些标准条目仍不足以形成标准化的护理文档，也难以指导护理文档信息系统的开发。通过对上海交通大学附属第六人民医院30多个病区的护理文档资料进行跟踪，提取了护理文档数据元，根据功能数据将其划分为若干个主题域，发现大约35%的属性在相关行业规范（国际、国内）中有定义，65%左右难以在数据标准规范中找到踪迹。数据元属性及规范是护理文档在各临床信息系统中保持一致，实现医院HIS、电子病历及相关系统无障碍交流的关键。
临床护理信息系统是一个专业化实践性很强的信息系统。其数据元属性具有很强的专业特异性，不容乐观的是，我国医院信息化建设在护理信息化方面仍存在许多薄弱环节，我国在临床护理信息标准化方面与发达国家之间仍存在较大距离，需要护理学、信息学、标准化等领域专家共同努力。
移动护理与临床医疗协同
移动医疗和临床信息互联互通一直是医院临床信息化的热点。移动护理是医院病区移动医疗的重要基础，护士作为医生医嘱执行者和病人健康信息的采集者，需要借助了移动信息技术来解决工作中的面临的问题。发展移动护理信息系统重要的是做好护理信息规划，移动终端与固定电脑综合考虑，一体化设计，需要移动中进行信息采集的，使用移动设备解决；需要进行综合展现的，在固定护士站解决；相互配合，共同为提高护理工作效率，提升医护质量，保障病人安全协同工作，而不是单独建设移动医疗、移动护理应用，形成新的信息孤岛。
现阶段的移动护理重要工作内容有：（1）实现医嘱闭环，解决病人医嘱的执行记录问题，防止医疗差错；（2）解决护理管理的信息采集问题，实现移动过程数据采集；（3）解决医护移动医疗协同问题，实现特殊情况下的医护沟通配合，实现基于信息化的临床医疗协同；（4）解决病人健康宣教问题，实现基于流程的病人参与医疗过程，使病人被动医疗改变为主动参与；（5）通过移动方式实现院内检验、检查等危急值的自动提醒，解决医护技部门长期存在的信息沟通不畅问题。
小结
近年来，尽管我国医院信息化特别是临床信息标准化已做了大量工作，但护理文档的标准化仍处于起步阶段。护理信息系统无论在架构，还是在工作模式与流程方面，与国外先进国家相比，仍存在巨大差距。从医院临床护理文档出发，具体分析护理文档的数据元，为构建新护理信息系统，进而实现护理信息系统标准化功能模块能奠定坚实基础，也为医院临床信息化发展能提供支持保障。
【作者简介】
郑西川，男，教授级高工。1965年元月生，硕士研究生学历，任上海交通大学附属第六人民医院计算机中心主任。
上海交通大学医学院生物医学工程专业硕士研究生导师，苏州大学放射医学与公共卫生学院生物医学工程专业硕士研究生导师。中国医院协会信息管理专业委员会 （CHIMA）委员；中国医药信息学会（CMIA）委员；上海市医院协会信息管理专业委员会委员；中国医药信息学会上海分会常委；中国生物医药技术协会医药信息分会常委；《医疗卫生装备》杂志特约审稿专家。研究方向：①基于PACS电子病历的临床信息共享；②HL7/XML电子转诊相关技术及应用研究；③ 区域临床信息共享及协同医疗信息技术研究；④数字化医院的相关标准及实现技术。
近年来，先后承担上海市“十一五”重大科技项目、上海市科委自然科学基金项目、上海市经济信息委信息化专项基金以及院级课题多项。发表论文40余篇。
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