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【郑西川专栏】护理信息化系列谈(二):新一代护理信息系统及其发展

来源:HIT专家网      作者:上海交通大学附属第六人民医院  郑西川

传统护士站以医生医嘱为发起端,解决医嘱执行以及病人费用等相关的诸多问题。协调活动,医师授权,自主护理以及绩效管理功能——必须组合在一起来建设完整的综合型新一代护理信息系统。所以,新一代护理信息系统必须是全面而综合的,必须对护士日常活动清楚地识别、分类、分析,并有能力与各种各样的医院信息系统集成。

观察医院病区护士的日常工作活动可以发现,护理活动分为四种类型:一是管理协调活动,包括病人信息采集和传输,如医嘱输入、结果报告、生成申请和电话预约等;二是医师授权的任务,如病人医嘱执行,信息系统可以从医生的医嘱输入来获得这些任务,把它们合并到病人护理计划中;三是护理本身功能,以专业护理实践为特征,将专业护理知识应用于病人护理。这是新护理信息系统的主体。最后是护理的绩效评估,支持护理管理决策。以上所有类别,即协调活动,医师授权,自主护理以及绩效管理功能——必须组合在一起来建设完整的综合型新一代护理信息系统。

从医院临床信息化角度看,护理信息系统应在临床信息化占据重要地位,它需要集成病人临床数据,最终影响患者医疗成本。传统护士站以医生医嘱为发起端,解决医嘱执行以及病人费用等相关的诸多问题。新一代护理信息系统必须是全面而综合的,必须对护士日常活动清楚地识别、分类、分析,并有能力与各种各样的医院信息系统集成。

护理临床文档电子化

临床文档是医疗保健信息系统的重要组成部分,每个病人都有大量信息驻留在文档内。纸质文档是分散的,其改善临床医疗结果的目的并没有实现。电子病历的应用,使临床文档转变为集成的多学科工具成为可能。临床文档电子化的本质是实现一个集成、多学科、以病人为中心的电子病历应用。

护理信息系统协助护士收集临床护理数据,辅助临床护理相关决策。现代的护理实践,不再侧重于评估和护理程序的标记阶段,而是强调决策和病人临床护理判断。护理临床文档至少包括证据:医疗团队的成员之间的交互;评估、测试、规程、治疗和患者教育的管理;病人对诊断测试和干预措施的回应结果或评估;患者的互动和保健计划的结果,或是预期结果。

当前,电子病历(EMR)已成为医疗团队成员间是最重要的交流工具,护理临床文档是医院电子病历的重要部分。临床护理信息化至少有以下问题需要解决:

(1)护理数据组织;

(2)护理数据内容标准化;

(3)如何使电子化内容与工作流程相结合;

(4)临床护理数据收集与记录;

(5)护理数据的检索与审查;

(6)跨部门护理文档沟通。

护理文档电子化不是简单的纸质文档电子化复制,需要对其内容进行提炼。主要过程是:

(1)消除冗余和重复文档;

(2)从多学科角度,通过标准化来加强临床护理的质量和报告;

(3)定义和规范所有患者常见的临床文档数据元素;

(4)临床护理文档的标准化;

(5)实现理想的临床文档工作流。

医嘱执行文档是护理文档的重要内容,对形成闭环医嘱有重要作用。由护士、药剂师、治疗师以及其他卫生保健提供者实施治疗过程信息,应该与电子医嘱一起形成临床闭环工作流。通常,护理医嘱经常与护理干预交替使用,护理干预描述了为护理治疗而使用的活动和行为。

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评论 1

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  1. #1

    是三大方面,没修改到。

    谭艺强8年前 (2014-08-09)


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