【郑西川专栏】护理信息化系列谈（二）：新一代护理信息系统及其发展

来源:HIT专家网      作者：上海交通大学附属第六人民医院  郑西川

传统护士站以医生医嘱为发起端，解决医嘱执行以及病人费用等相关的诸多问题。协调活动，医师授权，自主护理以及绩效管理功能——必须组合在一起来建设完整的综合型新一代护理信息系统。所以，新一代护理信息系统必须是全面而综合的，必须对护士日常活动清楚地识别、分类、分析，并有能力与各种各样的医院信息系统集成。

观察医院病区护士的日常工作活动可以发现，护理活动分为四种类型：一是管理协调活动，包括病人信息采集和传输，如医嘱输入、结果报告、生成申请和电话预约等；二是医师授权的任务，如病人医嘱执行，信息系统可以从医生的医嘱输入来获得这些任务，把它们合并到病人护理计划中；三是护理本身功能，以专业护理实践为特征，将专业护理知识应用于病人护理。这是新护理信息系统的主体。最后是护理的绩效评估，支持护理管理决策。以上所有类别，即协调活动，医师授权，自主护理以及绩效管理功能——必须组合在一起来建设完整的综合型新一代护理信息系统。

从医院临床信息化角度看，护理信息系统应在临床信息化占据重要地位，它需要集成病人临床数据，最终影响患者医疗成本。传统护士站以医生医嘱为发起端，解决医嘱执行以及病人费用等相关的诸多问题。新一代护理信息系统必须是全面而综合的，必须对护士日常活动清楚地识别、分类、分析，并有能力与各种各样的医院信息系统集成。

护理临床文档电子化

临床文档是医疗保健信息系统的重要组成部分，每个病人都有大量信息驻留在文档内。纸质文档是分散的，其改善临床医疗结果的目的并没有实现。电子病历的应用，使临床文档转变为集成的多学科工具成为可能。临床文档电子化的本质是实现一个集成、多学科、以病人为中心的电子病历应用。

护理信息系统协助护士收集临床护理数据，辅助临床护理相关决策。现代的护理实践，不再侧重于评估和护理程序的标记阶段，而是强调决策和病人临床护理判断。护理临床文档至少包括证据：医疗团队的成员之间的交互；评估、测试、规程、治疗和患者教育的管理；病人对诊断测试和干预措施的回应结果或评估；患者的互动和保健计划的结果，或是预期结果。

当前，电子病历(EMR)已成为医疗团队成员间是最重要的交流工具，护理临床文档是医院电子病历的重要部分。临床护理信息化至少有以下问题需要解决：

（1）护理数据组织；

（2）护理数据内容标准化；

（3）如何使电子化内容与工作流程相结合；

（4）临床护理数据收集与记录；

（5）护理数据的检索与审查；

（6）跨部门护理文档沟通。

护理文档电子化不是简单的纸质文档电子化复制，需要对其内容进行提炼。主要过程是：

（1）消除冗余和重复文档；

（2）从多学科角度，通过标准化来加强临床护理的质量和报告；

（3）定义和规范所有患者常见的临床文档数据元素；

（4）临床护理文档的标准化；

（5）实现理想的临床文档工作流。

医嘱执行文档是护理文档的重要内容，对形成闭环医嘱有重要作用。由护士、药剂师、治疗师以及其他卫生保健提供者实施治疗过程信息，应该与电子医嘱一起形成临床闭环工作流。通常，护理医嘱经常与护理干预交替使用，护理干预描述了为护理治疗而使用的活动和行为。