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【郑西川专栏】护理信息化系列谈(三):国外临床护理数据标准及其应用进展

来源:HIT专家网    作者:上海交通大学附属第六人民医院  郑西川

面对医院电子病历应用深化和病人健康管理的新需求,护士必须能够管理和处理护理数据,信息和知识,并在不同的医疗服务设置下支持患者护理服务。这就需要标准化的术语和代码,来将护士和其他看护人解决的问题、采取的用于防止、改善、解决问题的措施、他们护理的结果记录为结构化的数据,这样的数据可以被用于增加护理的有效性和控制成本。国外护理数据标准及其应用进展对我国护理信息研究具有借鉴作用。信息工作者必须意识到临床护理数据标准的重要性,并熟悉标准化临床护理词汇的内容和实质,将其纳入整个临床信息化建设的范围。

临床信息共享对病人健康以及医院医疗质量提高有重要作用。护理信息是病人临床信息的重要组成部分。面对医院电子病历应用深化和病人健康管理的新需求,护士必须能够管理和处理护理数据,信息和知识,并在不同的医疗服务设置下支持患者护理服务。这就需要标准化的术语和代码,来将护士和其他看护人解决的问题、采取的用于防止、改善、解决问题的措施、他们护理的结果记录为结构化的数据。这样的数据可以被用于增加护理的有效性和控制成本。

在长期临床护理实践发展中,产生了护理分类,护理术语,最小数据集,参考术语模型等各种护理信息标准,这些信息标准在国外护理信息系统建设中得到了普遍应用。护理文档记录了病人临床护理过程,其标准化对医院临床信息系统建设有特别重要作用。在移动健康、物联网、大数据应用对传统护理信息系统冲击的情形下,研究护理数据标准以及护理文档标准有特殊的意义。

国外护理数据标准

1.出院小结数据集

美国统一医院出院数据集(UHDDS)经过了5年时间开发,确定了从患者出院时,所有医院记录中收集的最基本数据元素集。UHDDS提供了医院出院小结的数据模型,在加拿大应用并最终演变成出院小结数据库(DAD)。在这个数据集中,完全没有护理临床数据,患者护理数据不是医生产生的,因此,该数据集不能完全准确地代表与医院运作相关的信息。

2.护理最小数据集

1988年,Werley和同事在Wisconsin Milwaukee大学护理学院制定了护理最小数据集(NMDS)。该数据集被定义为“一套最低限度的信息项目集合,具有关于专业护理方面的统一定义和分类,满足医疗系统中不同数据使用者的信息需求”。

NMDS由护理元素、患者人口统计元素以及服务元素组成。护理元素包括护理诊断、护理干预、护理效果、以及护理强度,它利用护士使用的护理过程来计划和提供任何设置下的患者护理。除了医疗记录编号和护理提供者的唯一编号以外,患者人口统计和服务元素也包含于UHDDS中的数据元素,并可以通过与这个数据集连接进行访问。

3.护理数据元分类系统

北美护理诊断协会(NANDA)定义护理诊断为“关于个人、家庭、或者社区的临床决定,以应对实际的或潜在的健康问题及生命过程。护理诊断为护士选择护理干预提供了基础,以此来获得需要的效果”。为解决医疗客户问题以及护理问题制定了问题分类方案、干预方案以及问题评定量表,Omaha分类系统将一个问题定义为“一个客户关心的关于环境、心理、生理和健康行为相关数据的临床判断”。

护理干预分类(NIC)护理效果分类系统(NOC)由一个大型研究团队(Iowa干预项目)开发,将护理干预定义为“基于临床判断和知识的,护士执行的用于提高患者/客户治疗效果的任何治疗。护理干预包括直接和间接护理,它们都是护士、医生或者其他提供者发起的治疗”。NIC的编码与当代操作术语集、美国医学协会以及医疗财政管理局的通用过程编码系统一致,并被包括进统一医疗用语的医疗词汇表。此外,它被美国护士协会(ANA)纳入被提议的统一护理语言系统。NIC提供了一个标准化的语言,可以被用于不同的环境以及医疗科目,包括独立干预、联合干预、基本干预以及复杂干预等护理治疗过程。统一的医疗语言系统(UMLS)包括NANDA,Omaha系统,HHCC,NIC,这是一个由美国国家医学图书馆进行的长期研究项目,用于从各种不同的来源整合临床词汇,需要的时候不同来源的数据可以被相互参考。

4.国际护理实践分类(ICNP

国际护士协会(ICN)在1990年制定了国际护理实践分类(ICNP)。动机是支持护理实践的过程,并发展知识来提供成本效益好的高质量的护理服务,目的是建立一种关于护理实践的通用语言,能够描述并允许护理数据的比较,显示或突出趋势,促进护理研究。1993年,分类草案提出了包括几乎所有国际上已制定的护理分类方案。目的是为了建立综合分类方案而提供全世界参考,这个方案最终可以被全世界所有的护士使用。

ICNP为护理实践提供了术语,将其作为一个统一的框架,让现存的护理词汇和分类可以相互对应,以使护理数据比较成为可能。

护理数据标准应用情况

国际标准化组织卫生信息技术委员会215(ISO TC 215)为护理发展建立了正式的术语ISO国际标准18104——“护理参考术语模型集合”。它在某种程度上适合计算机处理的方式,并集合了护理领域的概念。这个标准在2003年被ISO成员国接受。护理参考术语模型(RTMN)正被各成员国为国内使用而审查及评估,并被作为连接护理分类系统的标准用于电子信息系统中。

ISO国际标准181104特别关注表现在参考术语模型中的概念结构,而不是在其他类型的信息模型中。为了达到集成其他医疗模型的目标,在ISO国际标准中护理诊断和护理行为的参考术语模型,体现出与正不断发展的护理领域外的术语及信息模型标准的协调性。国际标准18104目的是建立一个与其它专业卫生术语模型目标相一致的护理参考术语模型,提供一个更加统一的参考卫生模型。国际标准18104包括了护理诊断、护理行为和相关术语的参考术语模型及其应用定义。

ISO 18104护理参考术语模型已经为SNOMED-CT进行护理概念及关系的建模。SNOMED-CT将成为第一个正式包含护理概念的参考术语标准。这样,SNOMED-CT将涵盖几乎所有临床医疗领域。HL7也已开始注册满足组织标准的护理词汇,用于发送包含医疗信息的消息。此外,LOINC(逻辑观察,标识,名字,编码)已经改编了它的标准来接受护理信息,并且已经加入了护理评估数据术语。

重视临床护理数据标准的重要性

护理信息标准对发展临床护理信息系统有特殊意义,临床护理词汇以及护理术语等研究是护理文档电子化的重要基础,临床护理中通用正式临床护理词汇标准还有许多工作有待完成,国外护理数据标准及其应用进展对我国护理信息研究具有借鉴作用。信息工作者必须意识到临床护理数据标准的重要性,并熟悉标准化临床护理词汇的内容和实质,将其纳入整个临床信息化建设的范围。同样,执业护士以及医院管理者需要理解在临床实践中,使用护理数据标准的重要性,这些数据可以帮助分析临床护理对患者医疗质量及预后效果的影响。

上海六院信息科主任郑西川【作者简介】

郑西川,男,教授级高工。1965年元月生,硕士研究生学历,任上海交通大学附属第六人民医院计算机中心主任。

上海交通大学医学院生物医学工程专业硕士研究生导师,苏州大学放射医学与公共卫生学院生物医学工程专业硕士研究生导师。中国医院协会信息管理专业委员会 (CHIMA)委员;中国医药信息学会(CMIA)委员;上海市医院协会信息管理专业委员会委员;中国医药信息学会上海分会常委;中国生物医药技术协会医药信息分会常委;《医疗卫生装备》杂志特约审稿专家。研究方向:①基于PACS电子病历的临床信息共享;②HL7/XML电子转诊相关技术及应用研究;③ 区域临床信息共享及协同医疗信息技术研究;④数字化医院的相关标准及实现技术。

近年来,先后承担上海市“十一五”重大科技项目、上海市科委自然科学基金项目、上海市经济信息委信息化专项基金以及院级课题多项。发表论文40余篇。

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