临床数据中心建设构想

来源：HIT专家网      作者：天津市肿瘤医院信息中心主任 郝尚永

临床数据中心(CDR)使用场景

天津市肿瘤医院信息化建设已有十多年的历史，医院信息化的水平在不断提升。医生工作站、PACS、电子病历等系统逐步建立完善，医院的信息系统中也积累了越来越多的宝贵的患者诊疗信息。但现在这些诊疗数据分别储存在例如电子病历、PACS、收费、医嘱、药品、检验、病理等多个信息系统中，没有形成一个非常完整的有机整体。这些有价值的数据没有为科学研究、循证医学、教学活动等发挥更大的作用。建立完整的智能化临床数据中心是解决上述问题的关键。

临床数据的特点：

临床数据是诊疗活动过程中产生的所有数字、文字、图片、影像、视频等多种数据。记录了患者得基本资料、家庭信息、家族患病史、患者健康摘要、手术史、预防接种史、过敏史、月经史、生育史、历史诊疗记录、历史用药记录、体格检查、检查检验记录、检查影像数据、病程记录、诊疗记录、医嘱记录、费用记录、用药记录、手术记录、诊断信息、随访信息、组织标本信息、生物信息等。

1.多样性

这些临床数据有医嘱、用药、费用等结构化数据；有医务人员根据患者及家属口述、患者提供的诊疗历史记录、医务人员体查或照看患者而形成的文字描述；有从采用仪器检查或化验产生的数字、图片、影像、视频、声、光、电信号数据；有来自患者提供的历史的书面或其他形式的证据材料；有患者及家属提供知情同意或法律授权材料。

2.非结构化

相对于结构化设计来说，医务人员更愿意采用自由文本的方式来录入临床数据，尤其是剪贴、复制功能，或者是同样能够达到剪贴、复制功能的病历模板。

3.不规范

临床数据涉及范围广，患者症状多样，且因人而异。另外，我国医学标准工作滞后，即使存在相应的标准，医务人员在记录临床信息时，多是自由发挥。

4.涉及伦理、法律隐私和社会问题

医学伦理、法律法规遵从、患者的隐私保护、社会属性等，也是医务人员在处理临床数据时，不可避免的问题。

5.与科研要求脱节

临床治疗的数据录入和临床研究的数据处理的要求完全不同，临床治疗的数据录入是以治愈患者为直接目的，而临床研究的数据处理是以寻找某种疾病的一般规律为目的。临床治疗时录入的数据不能完全满足临床研究的要求；另外，由于医务人员个人的能力和医疗技术的局限性，使搜集到的信息无法涵盖临床所需要的所有信息。

建立临床数据中心：

通过建立统一数据接口和数据集成平台，将原有散在各系统的相关数据整理后采集到临床数据中心。通过对数据的解析、梳理和重构，例如根据单一肿瘤数据模型的建立，构建独立的临床数据平台。利用灵活的数据挖掘工具对数据进行分析重组，为临床教学、科研和循证医学服务。

临床数据中心建设目标：

（1）数据库通过接口，自动采集医院现有业务应用系统（如HIS、LIS、RIS、PACS等系统）的临床数据，集成到临床病种数据库中；

（2）必须完善现有系统中缺损的必要数据，并提高现有数据的结构化水平，实现患者临床数据从门诊到住院、随访等全面就诊治疗和愈后信息的集成；

（3）应支持ICD-10疾病诊断字典、SNOMED医疗术语字典、支持XML输出标准、HL7接口标准等；

（4）应建立各临床专科病种的病例随访体系，通过设置规范化的病例专科临床模板，能够实现病例的随访登记、随访提醒、临床数据的跟踪；

（5）从以患者为中心的角度，从时间维度、诊疗事件维度、主要疾病和健康问题维度等三个维度构成的立体视图，进行全生命周期的纵向临床记录浏览，关注患者的整体健康状况和临床信息；

（6）从以病种、主要体征和症状的角度，通过诊断、检验结果、主要体征和症状等多种条件进行组合的语义级查询，方便医生比较那些具有相近或相同的的症状、体征、病情的患者的临床记录，从而为医生罗列具有较大可能性的问题和诊断参考；

（7）在整合的临床数据库的基础上，逐步建立基于疾病、治疗、卫生经济、医生、患者等各方面的主题数据集，为医务人员提供完整、统一的数据展现。