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重庆试水医保异地联网实时结算:流程制度与信息系统建设,一个都不能少

异地就医业务流程:

1.参保人在参保所在区县(自治县)医疗保险经办机构按异地就医申报流程申报办理异地就医审批,可通过电话、传真等方式进行申报。

2.区医疗保险经办机构根据参保人申请,通过业务系统中的异地就医联网结算申报模块,在业务系统中异地审批。

3.参保人持社会保障卡或身份证在就医地定点医疗机构就医,就医地医疗机构远程查询参保人异地就医登记有效信息,核验就医人员身份信息和待遇信息。

4.参保人办理出院手续时,医疗机构按“就医地”三大目录,将参保人发生的医疗费用情况上传异地就医结算平台;

5.异地就医结算平台将相关数据传回参保地医疗保险结算平台,参保地医疗保险结算平台根据其基本医疗费用报销结算比例进行结算,再将结算数据返回到就医地医疗机构;

6.参保人在就医地医疗机构结算,只缴纳个人负担的费用后即可办结出院手续;

图4  异地就医业务流程

图4 异地就医业务流程

异地就医基金结算流程:

1.就医地医疗机构与就医地经办机构费用结算,按当地医保费用月结算流程进行;

2.就医地经办机构单独生成异地就医结算凭据,就医地经办机构按凭据进行费用支付;

3.就医地经办机构结算完成后将相关结算信息上传异地就医结算平台;

4.各省市社会保险局通过异地就医结算平台,根据与就医地经办机构的异地联网实时结算协议,完成跨省(市)间费用结算基金的拨付。

5. 各省市之间设立单一医保基金支出户,用于异地省市基金的相互划拨、建议项目涵盖基本医疗费用的划拨、民政救助、公务员补助等其他费用的划拨。

6.基金采取“收支两条线”的办法进行流转。参保地先将所属参保人在异地就医发生的异地费用上解到异地就医基金结算中心,待基金结算中心进行月度清算后,将实际发生的费用下拨给就医地医保经办机构。

图5  异地就医基金结算流程

图5 异地就医基金结算流程

异地就医联网结算存在的问题

启动异地就医实时结算工作,实施就医地管理,参保地待遇,覆盖面及受益人群不断增加,在实际运行中为参保人带来了实实在在的便利。但在实施过程中,仍然存在一些问题。

(一)因为用药习惯、耗材不统一,加上医药行业规范及道德因素导致的过度治疗和滥施检查,异地联网结算(就医地)住院各项指标均居于高位。一方面影响了参保人员的待遇水平,另一方面增加了基金的运行压力,增加了基金支付风险。

(二)因为宣传不够持续深入、异地就医联网结算的知晓度不高;操作人员素质参差不齐,导致结算时故障较多,存在结算不顺畅;加上部分就医地定点医疗机构由于不想垫付医疗费用不愿联网结算,医患沟通不畅,部分参保人员无法实施异地就医联网结算。

(三)因为社保卡制发的量大,参保地和就医地的卡介质或者读卡接口不一致,异地持卡联网结算的困难加大。将身份证号码作为异地联网结算的方式只能是一种过渡手段。

(四)异地远程身份信息的远程调用,接口的结算和接口调用,数据存在滞留。就医地、参保地的网络和异地就医平台的网络没有真正意义上的实时连通,也就没有实现真正意义上的费用实时传输。

(五)异地就医人员及参保费用的日常监管尚未纳入就医地协议管理,异地住院病人按服务项目进行费用结算,容易出现过度检查和过度治疗行为。

(六)统筹层面的政策不全面,导致部分参保人员的待遇无法全面享受,存在一些漏报的情况,给参保职工带来了不便。

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评论 3

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  1. #1

    老百姓又有福了,方便快捷是当今政府力挺的主张。

  2. #2

    好,老百姓的福音

    王刚10年前 (2014-07-24)
  3. #3

    异地联网实时结算对于在外求学和工作的人来说实在是太重要了。免去了很多不必要的麻烦

    Gabby10年前 (2014-07-26)


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