重庆试水医保异地联网实时结算：流程制度与信息系统建设，一个都不能少

异地就医联网结算平台辅助系统的建设及建议

针对目前异地联网存在的问题，建设与异地就医结算平台和相关跨地区医保费用结算业务支撑的管理平台的需求更为迫切。

（一）统一全国参保人员数据库及三大目录库。

1.统一的参保人员数据库建立。根据重庆市市级统筹实施的经验来看，重复参保人员是实施该项工作的最大瓶颈。针对目前人员跨地区重复参保的现状，可按重复参保人自由愿选择待遇享受地区作为过渡。第一步点对点的发起异地就医数据申请，建立数据连接，保证参保人待遇的实时结算。第二步逐步清理重复参保人员，建立全国参保人员信息库，保证基本医疗待遇不重复享受，实现全国参保联网费用的实时结算。

2.统一的三大目录数据库建立。目前，重庆市异地联网结算的前提建立在参保人使用就医地的三大目录，按参保地政策享受待遇。作为异地联网结算中数据传递与结算的可行性支撑，建立和探索制定药品、诊疗项目、材料与服务设施目录等编码标准，并明确各类编码的管理主体，规范各类编码的编制、维护、更新和发布等活动。

（二）制定医保费用跨地区联网结算标准规范。

1. 医保费用实时结算的技术标准规范和流程需要落实。各类信息系统技术标准如何完善，支撑运行医保费用跨地区结算业务需要统一制定。包括定点服务机构数据接口标准和跨地区医保业务接入测试标准、实时交易结算标准、跨地区医保费用结算接口标准、跨地区人员二次报销数据的交互标准。同时，还包括支撑跨地区人员身份识别的载体“社会保障卡”技术参数、接口参数标准。

2. 医保费用清算业务的跨地区规范及流程需要明确。各类医保基金结算清算规范及流程，需要明确修订会计制度、财务核算办法，需要明晰结算方式、具体工作流程；明确异地就医费用即时结算的结算规则、对账机制，确定各机构开展业务过程中所承担的工作、职责和管理范围，并建立机构间的业务协同经办机制。

3. 医保费用联网协查的责任及责任主体需要落实。注重研发基金的内控管理模块，加强两地联动，将异地就医联网结算实施医保就医地的常态化监管考核，将异地就医监管的责任主体及标准规范落实。以就医地医疗机构协议监管的内容为主，跨地区抽检为辅的监督管理机制，协议多元化管理，消除异地就医监管盲区和责任盲区。

（三）建立、建设跨地区医保费用结算业务支撑与管理系统，加强异地联网实时结算相配套的其他业务平台的建设。

1.社保待遇异地资格认证系统能有效保证基金安全。通过采用人脸识别、指纹等生物特征识别技术，在跨统筹区建立社会保险待遇资格认证服务平台，能快速有效地识别、认证异地参保人员身份，解决传统待遇资格认证方式在时间、空间上的限制问题，为参保人员提供方便快捷的异地医疗、养老等待遇资格认证服务。

2. 建设跨地区医保费用审核系统能有效交流两地差异。根据参保地政策、就医地目录的统一业务规范要求，结合两地实际业务情况，建立就医地初审、复审，与参保地抽审终审相结合的协议管理模式。有效交流两地待遇政策、处方的价格和数量、检查项目诊疗项目在使用上的合理性、习惯性，支撑各级社保经办机构开展跨地区医保费用的合理性审核和多地区工作协作。

3. 建设跨地区医保费用清分系统及时有效加速资金周转。由省部级统一明确联网结算业务和后续清算方式，明确结算规则、对账机制，支撑各级社保经办机构开展跨地区医保费用的对账、清算与稽核工作。按照统一的清算办法，通过与银行系统间建立的接口关系，定期进行资金的清算划拨，及时有效的提高资金的周转率。

4. 建设异地医保费用联网结算业务运行稽核监测系统提高资金使用效率。针对目前异地联网患者医疗费用构成情况及指标特征，建立联网结算业务的稽核与监测平台，避免造成地区总额控制对异地资金的监控盲区。开展两地协同稽核，对疑点问题进行立案、调查和处罚。

5.建设跨地区医保业务信息服务系统提高异地医疗资源信息的共享。依托现有12333咨询服务电话和各地人社门户网站信息平台的基础上，拓展多种信息化服务渠道，有效的整合数据，以电话、网站、手机、自助终端等多种服务形式，提供就医地定点医疗服务机构分布信息、参保地报销政策信息、跨地区医保业务经办指南、跨地区就医重要通知等服务。