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【姚看美国】美国医疗保险基本术语解读

来源:transparentmedicalcare      作者:姚丽霞

美国医疗保险中常见的病人付费项目

美国医疗保险中常见的病人付费项目
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对于很多初到美国的外国人而言,美国的医疗体系堪称令人生畏和迷惑。我到美国多年,从事了医疗相关的工作后,才搞明白下面的这些概念的。希望跟大家科普一下:

Premium – 简单说就是你为自己和家人买医疗保险需要支付的金额。在美国,医疗保险通常被视为员工的一种福利,premium由雇主和雇员共同承担,员工的部分从工资中扣除。

Deductible – 保险理赔之前你要先付的部分。如果你的保险细则里说,deductible为1000元,其意思就是在你参保的期限内(通常为一年),你看病买药要自己支付头1000元,只有当一年内看病买药的花销超过1000元时,你的保险才开始负责理赔。

Copayment – 你每次看病买药时需要支付的固定数额的钱,不同的医疗项目可能收取不同金额的copayment,比如看家庭医生一次25元,专科医生一次50元,住院一次250元,买处方药一次15元等。有些保险计划把copayment算在deductible内, 有些要求病人在支付满deductible后,继续付copayment。

Coinsurance – 是付过deductible后,但还未达到年度maximum out-of-pocket(见下条)之前,每次看病个人要付的百分比,保险公司会付剩余的比例。

Maximum out-of-pocket expense – 指在参保的期限(通常为一年)内,个人支付的最高上限。在达到这个上限之前,保险公司和个人一起按照保险细则的规定承担你的医疗费用。当个人支付达到规定的上限后,保险公司将100%负责你的医疗费用,直至费用达到终生最高保额(见下条)。

Lifetime maximum dollar limit – 终身最高保额是指一个人在某保险承保期内所允许报销的最大金额。

In-network provider – 指你的医疗保险计划的加盟医生和医院。这些加盟的医生和医院通常和保险公司就收费等事宜达成协议或合同。保险公司一般建议参保病人优先选择这些服务和收费都有保障的加盟医生和医院。

Out-of-network provider – 指那些未就服务、收费等事宜和保险公司达成协议的医生和医院。选择加盟或者非加盟的医生和医院将影响你的付费,通常copayment, deductible和coinsurance在非加盟医生、医院那里都会更高。

Primary care physician – 主治医生担当病人医疗护理的主要负责人。他们通常提供基本的医疗服务,并协调及监督病人的其它护理。主治医生通常是普通内科或家庭护理医生,也可以是儿科医生或妇科、产科医生。某些保险计划要求你必须选择协调你医疗护理的主治医生。

Flexible spending accounts (FSA) – 是雇主提供给员工的,并由雇主负责管理的税前医疗账户。 它的最大好处是免税。员工可以每年存一笔钱到自己的FSA账户,以支付这一年里医疗保险不报销的自费的医疗费用。它的局限是必须在规定的时间(通常为一年期限)内花完你账户上的钱。不然的话,你的账户余额就被没收了。2014年FSA存款的法定上限是每人2500美元。

(姚丽霞博士应邀在HIT专家网开设《姚看美国》专栏,并授权本网独家转载其博客文章。)

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【作者简介】

姚丽霞姚丽霞,博士,先后在新加坡国立大学获得生物信息学硕士,美国哥伦比亚大学获得生物医学信息学博士。读博期间,师从世界顶级生物医学数据挖掘,文本挖据的科学家AndreyRzhetsky,独立开发了一组用于筛选药物新靶点的计算方法,并将该方法刊登在genome research(基因组研究)上,供相关科研领域的科学家无偿使用。曾获得2008年nucleic acid research(核酸研究杂志)年度科研奖,并被Intelligent Systems for Molecular Biology(分子生物学智能系统)国际会议邀请做2011年度精彩回顾(highlight track)的报告。毕业后,她曾供职于葛兰素史克(美国)制药公司,在其费城的药物研发中心做独立研究员(principal investigator)三年。如今在北卡来罗纳大学夏洛特分校软件和信息系统系任助理教授(tenure-track,终身教授轨制),从事临床数据挖掘和面向病患消费者的应用信息系统的研究。

个人博客:http://www.transparentmedicalcare.org (英文)

 http://www.transparentmedicalcare.org/cn (中文)

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