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重庆市级统筹推行总额控制一年后的思考

来源:HIT专家网     作者:重庆市綦江区医疗保险管理中心  任秀娟

编者按:2012年7月《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法》出台,目的是对全市居民医保政策进行统一,实现市级统筹。实施一年多以来,“总额控制”减轻了管理压力,也取得不错的成效,但随着新医改的推动,又将面临许多新的问题。重庆市綦江区医疗保险管理中心网络信息统计科科长任秀娟在《市级统筹推行总额控制一年后的思考》一文中提出了她的观点与建议。

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重庆市綦江区医疗保险管理中心网络信息统计科科长任秀娟

随着新医改的不断推动,我区基本医疗保险的基金支付压力越来越大,支出的内容越来越多。不但有参保患者在医院的药品、诊疗费用,而且还有对政府为公共卫生服务买单而支付的一般诊疗费用、药事费用。对于医疗费用增长不断超过经济增长的同时,医保管理部门推出的是总额控制的应对措施。为了合理诱导定点医疗机构正确认识总额控制,医保管理部门势必与医疗机构有了新一轮的博弈,才能真正有效防止新医改之后的“看病难、看病贵”。

1、“总额控制”减轻了管理压力,“新医改”改善了以药养医,但加重了老百姓的负担。

总额控制前期关于对遏制大处方、过度检查有一定作用,我们医保管理部门的愿望非常好,但目前过于原则和单一。随着总额控制的逐步推行,目前需要进一步细化医事服务、检查、处方和基础服务收费的标准,坚决杜绝体检式检查、“豪华”处方以及收费不均等现象。同时,要明确药品及医疗器械、检查费和基本服务收费在诊疗过程中的合理比例,提高基本药物在医疗机构年度药品使用总量中的比例,尽快建立按病种收费特别是地方病按病种收费的制度规定等,在诊疗过程上全程细化,才能增强医保总额支付的可预测性和可控性。

新医改纠正了基层医疗机构的收费项目权重,药品降价使得医院管理者认识到管理层的决心。基层医疗机构药品比重从原来的70%以上,下降到50%以下,医疗机构的收费权重向辅助检查、中医诊疗方面倾斜。看似合理的诊疗收费伴随着的是辅助检查费用的不合理增长。患者就医医生特别依赖辅检报告单进行疾病的诊治。甚至有些医疗机构对医务工作者的日常培训采取电脑诊断的方式,临床科室的诊疗行为已经完全弱化。患者进入医院,医生就会大包围排查,做的不是因病施治而是体检排查工作。一方面增加了患者的费用负担;另一方面增加了基金的支付压力。目前凸显的是诊疗费用中检查费用和中医诊疗项目收费的权重过大,治疗费用权重过小的收费矛盾。这也是各级部门不断报道药品价格下降,而医疗费用不断上涨的一个原因。因此医疗费用与经济增长不同步,已经受到了世人的普遍关注。

2、 总控指标人为控制成分过大,协议管理对医疗行为约束权重过大,应调整协议的相应内容,调动医护人员积极性,共同参与到费用控制中去。

医保机构与定点医院签订的医疗服务协议,其内容涵盖了医院的医护质量、病历质量、医药计价、收费管理等整个医疗行为,从接诊到治疗,从入院联网确认到出院结算等整个医疗过程,整个过程都渗透着对医院医疗基础管理、处方管理等医疗行为的规范。医院在就诊过程中一旦有违反协议条款的行为发生,管理机构就会按审核结果扣减或拒付医疗费用,对容易发生违反协议条款的问题有:超出医保药品目录范围用药、过度检查治疗、使用目录范围外诊疗项目、自负和自费项目未征得患者同意,将门诊非特殊病种视为医保门诊特殊病种、病历质量未达到协议约定标准等等。在对定点医疗机构的检查中发现:医生普遍参保患者的待遇情况知晓度不高,但对医保的考核指标熟记在心的情况。 “上有政策,下有对策”这种医方与保方的博弈太容易被人为因素所左右,并不利于全民医保后患者费用的控制。

随着医保管理实行了总额控制的转型,经过一年的实施,发现各医疗机构年末可使用资金量非常小,少数医疗机构最大月支出与最小月支出已经缩小了一倍多。年末推诿病人的情况和反宣传的情况非常突出。医保管理协议就应对这种情况进行规范,防范可能出现的推诿、拒收病人,减少服务内容,降低服务标准,增加个人负担等行为。协议须要专门制定“推诿患者”、“冒名住院”、“催赶出院”、“转嫁费用”等考核指标,对定点医院进行考核。

完善管理定点机构的管控制度,注重日常考核和管理,特别要加大对几十年来卫生的常见指标日均费用、人均住院日、住院人数人次比等的考核力度,保证总控资金按计划有序使用。真正避免资金使用人为控制的高低起伏。一方面应要求医护人员全年对基金的使用节俭;另一方面还应协调政策层面弱化对医疗机构的药品比重指标、设备效益考核指标等的考核力度,院内部管理就应该避免出现这些效益性指标。医保管理机构需要从事后监管延伸到事中和事前监控,不断完善基金预算管理体系,做到基金支付匀速、可控,真正体现患者的就医需求。

因此协议还需进一步强调医院内部管理考核,须要将医保政策的自觉执行在医院的综合目标管理中的奖惩措施兑现,与科室、个人奖惩挂钩,切实提高医护人员执行医疗保险政策的自觉性,不断调动医务人员的积极性,使其共同参与到医疗费用的合理性控制中来,是医保管理一项长远的工作。

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