重庆市级统筹推行总额控制一年后的思考

3、医院与医保信息系统的互联互通后，部分项目并未放开，基金的支付压力无法调控，患者的需求无法满足。

医院在内部联网基础上，按照市级统筹结算功能的要求，选择HIS商与接口商的数据对接，使局域网与医保结算系统能够联网结算，建成畅通的信息网络渠道，实现数据信息直接联网传递，信息资源共享。同时，设置专门的机构和人员负责医院的价目表与医保目录的对照维护，严格执行市物价收费标准，收费价格公开，无超标准收费，分解收费，确保收费和报销目录、标准一致，从基础上创造良好的运行环境。

在对一些病人的回访过程中发现，部分患者对自己二次住院或转院过程中发生的辅检费用非常不满。提出既然我没有其他疾病，诊断明确，为什么需要做这么多辅助检查。而且这部分费用的权重还比较高。既然统一了收费信息和标准，我们也应该建立相应的数据库连接统一诊断结果，使其能够共享。这样对一些重复入院病人、老病人的检查项目收费特别是常规检验生化、B超项目等费用项目就能够加以控制。这样一些重复检查、重复投资将无处容身。必将减轻患者的费用支出负担和减缓基金的支付压力。

另一方面，市级统筹后，城镇职工医保和城乡居民医保执行虽然是相同“三大目录”，但部分费用的限价仍有不同。比如基础设施费中的医院床位费用，城镇职工医保限价25元，而城乡居民医保执行的是9元。造成相同设施，价格不同的弊端，引起患者的强烈不满。

4、增强医院财务管理的活力，根据医疗常规制定总控资金的使用计划，将总控指标落实到医疗机构的日常管理中去。

医保资金是医院财务需要核算的权重资金，医保管理机构需要从医疗行为的管理中逐步过渡到对医院财务的管理。在服务协议中除了需要约束医院财务的账务核算科目，同时还需要约束医疗机构的基金使用计划和费用控制计划。

我区从2009年，就与财政局共同发文，统一了医疗保险方面的会计核算科目，在医院会计核算系统“应收医疗款”、“其他应收款“科目下设置“应收医保款”二级科目，在二级科目下再设置“应收城镇职工医保”、“城乡居民医保”和“公务员补助”等三级科目。从医疗机构日常业务收支、医保申报、医保审核、医保支付等环节都进行了不同核算要求。将医保基金所处的各个环节均纳入了财务核算，使医疗机构与医保部门之间账务同步，方便医保账目的核对工作，做到账账、账实相符。

随着管理的推进，医疗机构财务部门不止需要对账务核算进行参与，还应该与时俱进参与到总额指标的管理中来。要认真落实总额控制指标，需要医院财务部门年初根据医院发展方向，制定医院医保资金流向的资金预算，需要医院内部核算、内部考核全程参与。对已知总控额度超标的机构，需要从财务预算的角度，调整医院医保基金使用流向，分析上年基金使用指标中不合理的部分，对辅检项目基金流量大，而检查阳性率低的部分需要及时提交医务部门及时论证控制。对不能盲目追求大型设备的使用效率，投资回收期，而真实的从地区医疗需求中提供医疗服务，真实提高医保基金的使用效率。

医保管理部门在认真编制收支预算时，应特别强化支出预算。应当在编制收支预算时充分收集医疗机构的支付预算进行汇总。预算安排、资金使用等方面将医疗机构的预算纳入当年的基金支出预算，完善医保资金开支可控的管理，从源头控制恶意（故意）透支、套取和滥用医保资金的行为。既可让医保资金在宏观上可控，更能提高我们定点医疗机构在医保资金使用上的有计划性。