小前台：SMART on FHIR实现无缝应用整合

        来源：HIT专家网    作者：范益辉

        在上一篇《如何理解浮现中的医院“中台”》中，我提到，一个良性发展的医院信息化平台需要标准的支撑，这个标准可以是某一个企业的私有标准，通过私有标准构建围绕着该企业的医院信息化生态，当这个企业足够大的时候，私有标准也会慢慢成为事实标准，就像亚马逊的AWS一样；而更有生命力的是围绕着一个行业标准构建更广泛的医疗信息化生态，这样可以允许更多的企业加入到这个生态体系中，从而让最终用户获益。

        FHIR（快速医疗保健互操作性资源）的出现就是为了完成这一目标，但仅仅有FHIR是不够的，FHIR解决了互联互通的核心问题，但在整个生态体系中，如何让用户在众多应用系统之间有无缝的切换和体验也是需要解决的重要问题，SMART on FHIR的出现为无缝应用整合提供了一种可能。

Salesforce的成功转型

        我们先看一个其他行业的例子——Salesforce，它在最开始的时候是一个纯粹的CRM SaaS供应商，通过SaaS的模式将CRM系统交付给企业用户。随着规模越来越大，客户的需求越来越多，而且这些需求也很难由他们一家公司独立完成，因此Salesforce决定将其核心资源通过API的方式开放出来，允许更多的合作伙伴在其基础之上开发应用，并无缝的集成到Salesforce上，客户可以从Salesforce提供的App store（名为：AppExchange）上下载需要的应用实现自己的需求。

        通过这样的方式，Salesforce从原来的SaaS供应商转变成了平台商。据统计，到2018年，围绕着Salesforce的整个生态伙伴创造的收入是Salesforce本身的2.8倍，而Salesforce也成为了这个行业的独角兽。我们再看阿里的中台、腾讯的微信小程序，不难发现，无论名字或概念叫什么，他们都在走相似的战略路线。

如何实现应用系统界面集成？

        医院信息化经历了HIS、PACS、一体化HIS、医院信息平台建设等，无论在什么阶段、什么模式，都逃不开一个主题——应用系统之间的集成，集成的方式也随着不同的模式在发展和演变中，如：点对点、围绕着HIS的集成、基于标准的集成平台、基于ESB的集成平台等。

        我们不难发现，无论是哪种集成模式，都在解决两个问题：数据和流程。通过集成，确保患者相关的数据能在不同的业务系统之间进行共享，通过集成实现不同科室之间业务流程的无缝连接和协同，集成给医院带来的价值是显而易见的，比如无纸化、流程优化、患者服务等。

        然而，系统之间的集成除了数据和流程外，还有一个需求是我们无法忽视的——应用系统界面集成，如：HIS与电子病历之间、HIS或电子病历与CDSS系统之间、HIS或电子病历与PACS之间等。

        举例来说，某医生在HIS中为一个患有高血压病和蛋白尿的患者开用药医嘱，该患者的血肌酐处于正常上限，医生给患者开具了CCB类药物。为了保证临床质量管控，医院要求在系统中进行合理用药的管控，当该医生提交医嘱时候，根据该患者的相关信息，系统建议医生开具更适合该患者的ACEI和ARB类药物。假设医生开医嘱是在HIS中进行的，而合理用药功能是在另外采购的CDSS系统中实现的，为了实现该应用场景，HIS系统和CDSS系统厂商分别进行了修改，以满足集成的需求。随着系统的使用，医院发现该CDSS系统无法满足医院的需求或易用性很差，并且发现市场上有更好的选择，医院方面想先试用后再决定是否替换。针对这样的情况，HIS系统有可能需要进行相应的修改以集成新的CDSS系统，而新的CDSS系统也需要进行修改以适应HIS系统，而一旦医院试用后决定采购，双方的系统还需要就数据安全、用户认证等做相应的修改。

        这是一个典型的应用集成面临的问题，不仅仅用户痛苦，应用厂商也痛苦，同样的软件面对不同的HIS系统，需要进行相应的修改，HIS厂商同样也需要为不同的应用进行相应的修改。由于医疗的复杂性，不同疾病会有不同专业的知识库来辅助医生的诊疗，以保证临床的质量，当医院对临床质量管控越来越严格的时候，可能需要几十个甚至更多的专业系统来满足临床质量管控的需求，最终系统将变得不可维护和管理。这样的问题不仅仅是困扰着中国HIT市场，全球的HIT市场也为其困扰。

SMART的核心是可替换、可重用

        我们都希望，应用系统可以像手机App一样自由选择、自由安装、自由卸载，如下图所示。从医院的角度看，相同的应用或功能能够在不同的开发商之间自由选择，并能无缝嵌入到医院的HIS或EMR中。

        同样，对于应用开发商来说，他们也希望其应用可以无缝嵌入到任何一个HIS或EMR系统中，如下图所示。

        要实现这样的能力，我们需要解决4个方面的问题：

        1.数据理解问题：我们需要确保在应用和应用之间对同样的概念有相同的定义，比如病人，就诊，医嘱，结果等等；

        2.获取数据问题：不同应用之间使用相同的技术规范来获取相同的数据，应用与应用之间不用关心其内部的实现方式，比如获取就诊信息，无论哪个厂商，获取就诊信息的方式是相同的；

        3.身份认证与授权：如何实现应用和应用之间的身份认证和授权控制，保证数据的安全性；

        4.界面集成：采用标准的界面应用开发技术，可以将一个应用无缝嵌入到另外一个应用中。

        SMART App也是围绕着这四个方面来定义如何实现应用之间无缝集成的标准，SMART（Substitutable Medical Apps Reusable Technology）是“可替换医疗应用的可重用技术”的缩写，翻译起来比较拗口，其核心思想是可替换和可重用，它是由波士顿儿童医院和哈佛医学院一群有志青年推出的，SMART App这一非盈利性项目的目标是为了实现在HIS、电子病历等系统之上自由加载App。

        SMART App采纳OAuth2.0作为身份认证和授权标准，采纳HTML5作为UI实现技术。同时随着FHIR标准越来越成熟，SMART App和HL7进行深度合作，它采纳FHIR作为数据模型和API的标准，如下图所示。

        再回到前面的例子，只要HIS和CDSS系统都是基于SMART on FHIR开发的，那么CDSS就可以从HIS中通过FHIR API获取数据，并且获取到的资源是标准的FHIR资源；同时双方系统遵循用户和授权标准OAuth2.0以及方便集成的HTML5。那么当引入一个新的基于SMART on FHIR的CDSS系统时，HIS不需要为这个新的CDSS做任何修改；同样，新的CDSS系统也不需要为HIS系统做任何的修改，任何支持SMART on FHIR的系统都可以无缝集成。

        SMART on FHIR不仅仅定义了相关的标准，同时也提供大量的类库，用来帮助开发者开发具有SMART on FHIR开发能力的应用，这些类库将复杂的标准和技术进行了封装，比如：FHIR、OAuth、OpenID等，开发者可以把更多的精力放在核心的业务能力实现上。目前，SMART on FHIR提供了5种SMART App开发客户端类库，包括：JavaScript、Python、Java、iOS和Ruby，并提供了大量的实现例子帮助大家理解这些标准和技术，详细的内容可以参考官方文档（http://docs.smarthealthit.org），笔者也会在后续的文章里和大家深入探讨具体的标准内容和技术实现。

        在SMART on FHIR的官网上，已经有将近200个App可供下载使用，有些是免费的，有些是收费的，只要应用系统支持SMART on FHIR，那么这些App就可以无缝集成到应用系统中。SMART on FHIR已经得到越来越多的HIT厂商的重视，特别是在美国，几个大的HIT厂商，比如：Epic、Cerner、AllScripts、InterSystems等，已经投入大量的研发力量进行FHIR以及SMART on FHIR的支持，以此希望抢占构建完整HIT生态的先机。

【小结】

        无论是“大中台、小前台”，还是API经济，亦或是App Store，它们都秉承了一个共同的理念，那就是：开放核心资源，定义相应标准，支持合作伙伴应用开发，从而构建更大的生态体系。医疗信息化的发展也不例外，SMART on FHIR让这一理念在HIT领域变成可能，它的价值体现在多方面：对于医院来说，方便在现有系统上快速增加新的功能，实现真正的App式的可插拔，给医生提供相对完美的用户体验，从而优化信息化的投入产出比（包括系统替换、实施成本、管理成本、学习成本等）；对于大的应用开发商来说，可以快速构建完整的解决方案，构建医院信息化生态体系；对于小的应用开发商来说，可以允许开发者关注自己的专业领域，加速App的开发，减少集成的成本，并提供实现收入和利润的渠道。

        当然，理想是美好的，现实是残酷的。我们需要在当前HIT建设的现状下来考虑如何实现SMART on FHIR，我将在后续的文章中和大家分享。

【作者简介】

        范益辉，拥有16年医疗IT相关经验，2003开始正式工作，先后加入GE医疗信息化业务部门、IBM医疗解决方案团队、Philips研究院及医疗信息化业务部门，分别从事过研发、售前、咨询、创新研究等不同角色。有丰富的医疗信息化行业知识与经验，HIT相关行业标准专家（HL7 China CDA工作组联合主席、培训讲师、Lab标准指导委员会成员）。目前就职于InterSystems，当前作为业务拓展经理，负责对大中华区客户及合作伙伴提供医疗信息化专业知识，帮助客户和合作伙伴拓展新的业务领域、设计相关的解决方案。

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【责任编辑：谭啸】