新版三级医院评审标准发布：重视信息化手段，由主观定性向客观定量转变（附下载）

来源：HIT专家网  编辑整理：陈曦

2020年12月28日，国家卫生健康委发布《关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕26号，以下简称《评审标准》）。这是自《三级综合医院评审标准（2011年版）》颁布实施9年以来的第一次修订。

《评审标准》为何进行修订？

随着医药卫生体制改革的深入，《三级综合医院评审标准（2011年版）》已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是国家卫生健康委于2017年按照国务院“放管服”改革要求，取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。

《评审标准》的修订，围绕“医疗质量安全”主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，共分为3个部分、101节，设置448条标准和监测指标，适用于三级医院，二级医院可参照使用。

《评审标准》的修订内容主要体现以下几个方面：

一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《评审标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。

二是由主观定性向客观定量转变，增强科学性。《评审标准》增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。

三是梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性。《评审标准》现场检查部分共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。一方面，全面梳理整合原标准中的重复条款，提高工作效率；另一方面，对原标准中操作性不强，或者可以用日常数据监测替代现场检查的条款进行了剔除或调整，提高标准的可操作性。

四是注重借鉴国际、国内先进理念和经验，体现兼容性。《评审标准》充分借鉴了国际部分医院评价机构的工作方法和标准，采纳了国内一些省市好的经验和做法，与国际国内评审评价管理先进理念更加契合和兼容。

《评审标准》对信息化建设提出哪些要求？

《评审标准》分为“前置要求”“医疗服务能力与质量安全监测数据”与“现场检查”三个部分。

在“医疗服务能力与质量安全监测数据部分”，《评审标准》共设74节240条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。

在监测数据部分，数据来源除卫生资源统计年报及相关报表外，主要来源于国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、全国医院质量监测系统（HQMS）、各省级相关数据收集系统、国家单病种质量监测平台等。这就对医院利用信息系统完成各项指标上报工作提出了较高要求。

在“现场检查部分”，《评审标准》共设24节183条，用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进，在评审综合得分中的权重不高于40%。

其中，在“医疗质量管理体系和工作机制”章节，《评审标准》要求：

（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。

在“医疗质量安全核心制度”章节，《评审标准》要求：

（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

（四十六）建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。

在“信息管理”章节，《评审标准》要求：

（一百五十三）建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（一百五十四）医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

（一百五十五）落实《中华人民共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（一百五十六）根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯。

附件下载：

【责任编辑：陈曦】