江西高安：构建医保智能监管系统，强化医保基金监管

来源：HIT专家网      供稿：平安医保科技

2019年，江西省高安市被列为国家医保基金监管方式创新试点地区。作为全国唯一的县级市试点地区，高安市参保人数83.9万人，定点医疗机构47家，定点药店137家，村卫生所520家。面临医疗服务和医药收费项目繁多的巨大挑战，实施医保基金的有效监管是一项繁杂工程。

被国家医保局“钦点”后，高安市在医保基金监管创新走上了快车道。除推广有“高安样板”之称的医保基金监管“三五”模式外，由平安医保科技承建的高安市医疗保障智能监管系统信息化平台已于2020年12月正式投入使用，为构建“不愿骗、不敢骗和不能骗”的医疗保障生态发挥了重要作用。

优化传统监管方式，探索“三五”模式 

2019年，为加快构建医保基金监管长效机制，国家医保局启动医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（简称“两试点一示范”）建设，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，意味着以法律法规建设为引领、以监管方式创新为重点、以智能化监控为支撑、以褒扬守信惩戒失信为核心的医保信用体系建设的深入推进，我国医保基金监管的整体框架基本建立。

2019年，江西高安出现在国家医保局基金监管“两试点一示范”地区名单里。自此，高安市开始不断优化基金监管的传统方式，围绕国家医保局“两试点一示范”基金监管方式创新试点出台了一系列创新举措。

“三五”模式的探索，是高安市医保基金监管在机制体制上的创新、信息化系统建设上的武装、实际监管行动上的有力落地。

以“五查”工作法打响医保基金监管“第一枪”。2019年第一季度，高安市医保局启动医药机构自查，全市五家公立医院互相检查，一级和二级医院交叉检查，聘请第三方机构监查，所有两定医药机构接受多形式、多层级检查，不断延伸横向到边、纵向到底的监督触手。该举措极大程度地震慑了欺诈骗保行为，将医保基金监管拉上了更加安全的“快车道”。

“五同”做法为严监管、堵漏洞提供了路径。从2019年开始，高安市医保局构建起了部门联动监管的长效机制，逐步形成与卫生健康委同行、与市监局同步、与司法同法、与老百姓同享、与监督机构同惩的“五同”做法。仅2020年上半年，多部门通过4个月的联合检查，便追回医保基金223万元，对相应的医药机构行政处罚331万元。

“五星”机制激发了定点医药机构创新监管的内生动力。2019年，高安市通过制定《关于定点医院医保监管五星评定实施办法》，对市内医药机构进行评级，让定点医药机构主动接受监管，加强定点医疗机构医保基金规范化和标准化管理。

在“三五”模式的推动下，高安市的医保基金监管初步形成了“群众利益有保障、基金安全有保障、患者就医有保障”的工作格局，着力打造医保基金监管的“高安样板”。

创新智能监管方式，高标准、高效率推进系统建设

为达到“全面监控、分级析查、防微杜渐、效益管理”的功能要求，高安市在打出系列“组合拳”的同时，遵循国家医保局信息化顶层设计，以省医保局基金监管任务为指导，构建医疗保障智能监管系统信息化平台。

引入社会力量参与监管，充分发挥第三方专业技术支持，高安市医保基金监管部门与平安医保科技建立合作机制，共同建设开发医疗保障智能监管系统，利用大数据、人工智能等方式，探索以远程监管、预警防控为特征的智能监管系统，将监管前移，加强医疗费用管控能力，规范定点医疗机构行医行为，防范诊疗就医过程中因欺诈、浪费和滥用等行为导致的不合理支出，提前防范医保基金风险。

据了解，该项目从2020年4月启动，平安医保科技在高安市医保局的大力支持下，克服疫情影响，全力投入项目建设。经过三个多月的开发，全部子系统已于2020年8月底上线，完成包括门户、知识库、规则库、事后审核、事前事中监控、监管运行监测等6个模块的智能监管平台建设，实现医疗保险参保人诊疗过程的全程覆盖。经过几个月试运行，系统于2020年12月验收通过，正式开始使用。

全方位管理，形成“高安特色”一体化监管模式

构建标准统一的智能监管平台，是“两试点一示范”建设给医保基金监管积累的经验。目前，全国90%以上的统筹地区开展了医保智能监控工作，推进医疗保险医疗费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提醒、事中监督转变，从行政管制向监督、管理、服务相结合转变，从对医疗服务的监管延伸到医务人员。

基于10大医药知识库，构建8大类风控规则，应用数据挖掘、机器学习技术，构建医保风险识别模型及风险画像模型……海量信息数据保证了高安市医保智能监管系统信息化平台的风险甄别能力，以数据智能强化医保监管，全面有效监控各类医保违规欺诈行为。

围绕着将监管要求严格落实到位的原则，高安市医保智能监管系统信息化平台通过事前事中事后结合、线上线下联动的方案策略，将监管系统末端延伸到院端各个环节，建立全流程风控，从源头上防范于未然。

目前，平台的“事后系统”接入医院40家，事后审核全流程已经跑通，线下人工审核流程已经制度化；“事前事中系统”接入医院5家，事前事中系统提示已经跑通，系统总体运行稳定。

平台上线以来，根据高安市医保基金管理的实际需要和监管需求，逐步对系统进行本地化完善和升级，使其更加适应高安市医保基金监管需要，着力构建“不愿骗、不敢骗和不能骗”的医疗保障生态，形成高安特色的一体化监管模式。

据悉，系统试运行期间，医保结算数据智能审核异常人次超3万人次，审核出异常金额1134.40万元。基于对智能监管各个环节的部署，以及实现全市的互联互通，高安市医保局已经织下了一张纵向分工、横向协同的安全保护网。

2021年，江西省将出台《江西医疗保障基金使用管理办法》，推进智能监控知识库和规则库规范化建设，探索将疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式、医保参与支持的商业医疗保险等纳入智能监管范围，进一步扎实、扎牢医保基金安全网，守护百姓“救命钱”。

【责任编辑：秦勉】