钱步月：从患者管理入手“激活”互联网医院

来源：HIT专家网      作者：朱小兵

1985年出生的钱步月博士，是一名有着人工智能算法专长的“海归”，曾任IBM Watson研究中心研究员。作为西安交通大学的教授、博导，他曾挂职原贵州省卫计委信息中心副主任，又在西安交通大学第一附属医院（简称：西安交大一附院）从事信息化实践，潜心打造互联网医疗。如此经历，使得钱步月不仅善于洞察趋势，更注重互联网医疗的落地。

做互联网医疗，不能抛开医改大趋势

可能很多人认为，互联网医疗等于线上问诊。但是在西安交大一附院首席科学家钱步月教授看来，单纯的线上问诊，体量太小，根本不可能做起来。原因如下：

第一，相比线下看诊，线上问诊效率太低。既无法日常化开展，也不利于充分发挥有限的优质医疗资源的作用。

第二，缺乏合理的激励机制。毕竟，医院的收益主要还是来自外科手术、住院业务，门诊业务仅仅是很小的一部分。

如果互联网医疗以线上问诊为主，就很难长久做下去，这也导致第三方互联网医疗平台都“活”得很不好，许多公立医疗机构互联网医院陷入“僵尸状态”。因为这一思路不够贴近临床，没能触达医疗的本质，需要重新思考互联网医疗的实现路径。  

钱步月认为，医改的推进使得医疗体系出现了三大变化。

第一，药品、耗材的零加成和带量采购，使得医院绩效、医生个人收入都受到很大的影响。  

第二，医保严格推行DRG、DIP支付制度改革。医院直接面向医生“贯标”，任何一个医生，不管是开立任何类型的医嘱，只要涉及到费用，都会在医保局统一进行编号。以前，只要医院向医保局透明即可，从现在起，是具体到每一名医护人员，只要涉及费用的操作，都要向医保保持透明，医保监管力度空前。而且，DRG支付制度改革将医院自费项目也纳入考核。国家推进医保支付制度改革有两个目的，一是节约医保资金，二是强化医院的公益性。

第三，很多医院都在建设新医院，扩大规模，医院之间未来将面临更为激烈的竞争。

钱步月说：“如果抛开这些变化趋势，单纯从技术上去实现互联网医疗，医院没有动力。而现在，刚好有了医改带来的新契机，这件事就值得做。互联网医疗从根本上应该聚焦如何解决医生的效率问题。”

从患者管理入手，让医生在手机端开医嘱

2017年，钱步月对互联网医疗的认知还停留在“网上看病”。当时他带领团队不仅实现了在线问诊，还实现了门诊流程的移动在线。虽然院长很支持这件事，但是一回到实际工作中，还是没人用。意识到这个问题后，钱步月下定决心：最起码要实现互联网医疗的日常化。

经过摸索，钱步月发现“患者管理”是很好的切入点。因为每一个医生都希望从院前的收治、院中的治疗到院后的管理，全周期地把自己的患者管理起来。医生的职业成就感也直接源于自己管理的患者。如果通过互联网平台，大幅度提升医生跟患者沟通的效率和连接的便利性，就能够颠覆传统的就医流程与方式，并走向精细化。

而从患者需求看，患者出院之后，想再去见主治医生也比较难。如果通过互联网医疗提供的多种患者管理方式，医生可以很方便地给患者开立临时医嘱、检查检验单，并进行报告查阅、健康宣教、提前加办住院证、加门诊号等操作，就能够帮助医生更好地管理患者、实现个人职业的更好发展。

钱步月坚信，这样的互联网医疗建设思路，才能够真正去打动医生。因为无论哪一个医院，医生都是核心；医生只要上线，患者就会跟着上线，互联网医疗才能进入正向循环。互联网医疗只有贴近医生的实际需求，深入医疗流程，提高他们的效率，才有可能切入行业本质。

因此在医生这一侧，要让移动端为医生执业提供便利。让医生在移动端具备执业能力之后，才有可能打通医患连接，提升效率。医生日常工作内容主要有三类：做手术、写病历、开医嘱。做手术只能在线下开展；写病历，一般是低年资医生在写；开医嘱，是制定治疗方案的核心环节。现在，西安交大一附院的医生在手机上可以开立各类型医嘱：既包括门诊医嘱、药品、处方类，也包括住院医嘱、长期医嘱、临时医嘱、手术申请单、住院申请单等。

而在患者这一侧，钱步月带领团队从病历、医技类的医嘱开始，“一个一个地做”，让患者方便查询；然后在医生这一侧去完善移动端的医嘱功能。现在，西安交大一附院的患者可以在移动端挂号、问诊，精准预约医技检查检验，还可以在院内扫码完成所有的就诊和支付场景，比如住院、出院、医保支付等。

“如果在移动端医生可以查看住院患者病历、病房医嘱，再加上开立医嘱的能力，中国的医生大部分会使用这样的移动端，因为医生最关切自己的住院患者。”钱步月说，“如果让我今天重新推互联网医疗，我会认为，先不要推门诊患者，要先推住院患者。从医院重点住院科室开始推，让医生从患者离院以后的复诊、复查等流程开始使用，再逐步往门诊推。”

2019年，西安交大一附院医生手机端开立住院医嘱的功能上线。谁最先在用？是西安交大一附院的下乡医生。医生下乡之后，自己积累的几百个患者怎么办？因此，下乡医生成为了第一批忠实用户，他们和老病号在线上沟通、开医嘱，老病号通过电子医嘱在医院做检查，下乡医生远程看报告，然后续方、调药。

2020年初，新型冠状病毒疫情来袭，医院停诊，医生一下没活干了，互联网医疗陡然升温。而西安交大一附院通过移动互联网做患者管理，在疫情前就开始了。

为什么患者管理更适合外科？

钱步月一度以为患者管理适合于内科，因为内科天然具备远程属性。但实际上，真正患者依从性好的是外科。

钱步月带领团队从内分泌、代谢类疾病开始做，接着做了呼吸内科、消化内科、肾内科的患者管理流程。做到肾内科就发现流程不一样了，由于涉及血液透析，需要设计好医生在移动端预约透析治疗、透析治疗的闭环流程。这涉及到治疗，流程也就复杂起来。

然后，开始做肝移植、肾移植科、器官移植。“肿瘤内科、肿瘤外科，流程也都不一样。”

“产科又不一样，它是非常规律的。围产期有过半数的医嘱在系统中提前预设好就行，不需要每次都来找医生开。”做了这么科室，钱步月发现，患者管理一定要按照专业的学科开展。不同疾病专科的患者管理，差异巨大，几乎没有相同点。

为什么说外科患者依从性更好？

肾移植是钱步月团队做的第一个外科。患者术后需要终身服用抗排异药，而且每个月要到医院做一次环孢素检查，医生再根据相关指标调药。很多外地患者对此感到非常痛苦：虽然这是一个比较小的检查，外地患者需要提前一天赶到医院所在地，第二天早上见医生，医生开单检查，基本上当天还做不了检查，只能第三天做检查。第三天下午报告出来之后，还不一定能见到医生，最快第四天上午才能见到医生、调好药，第四天下午返回居住地。一次复诊基本就要花费大半周的时间，而且每月一次。即便是同城、本市的人，也要来回跑上两三次。

而做成线上流程就不一样了。首先，外地患者可以在当地进行环孢素检查，上传检查报告图片，或者继续到西安交大一附院进行检查，只要到复查时间，不用医生开立检查医嘱，系统自动就推送预约检查医嘱给患者，患者按时来医院采血，并且直接回家。检查报告出来后，系统自动推送给患者和医生，并且提醒医生与患者预约线上视频问诊。患者跟医生视频问诊之后，医生开药，患者缴费后，药就可以快递到家。这样患者不但免去了许多奔波劳碌，而且还继续是由当时的主刀医生开药。

截至目前，西安交大一附院肾移植患者出院后，线上患者管理的比例是100%。

创建患者管理路径，大幅度提升医生效率

在妇产科，西安交大一附院也做了类似的流程优化。以前，孕妇常常需要挺着大肚子去排队，见医生、开单做B超等各种检查。钱步月团队帮助妇产科把一系列医嘱做成患者管理路径，根据围产期不同阶段，系统预设的医嘱自动生效。孕妇只需拿手机预约好时间就能做各种检查，不用见医生，也不用反复排队等待，还不用浪费医院的门诊资源。

如何理解患者管理路径？

比如，患者在医院做完手术，出院后的第一天就收到医生的消息：有没有不舒服？其实这个消息是系统自动发的，但是患者的体验非常好。消息是医生设计的，由系统自动发送。所有时间节点也是按照患者需要就医、随访的日程自动触发。

又比如，系统为术后第一天的患者推送营养类的患教视频，术后第7天开始推送康复训练视频，提醒患者术后第14天来医院采血化验、28天以后来医院做影像检查、3个月之后来医院复查。通过这些方式，让患者了解自己的病会怎么看、怎么治，就医获得感、依从性远高于从前。

医生的效率也随之大幅提高，因为这类医嘱不需要住院单，医生提前开立，3个月以后自动生效就行。

钱步月补充说：“患者管理还不能全都在线自动化，患者还会有问题，所以要辅以问答，需要有专业的随访人员提供咨询、电话随访。可以将高低年资的医生和护理一起组建团队来管理患者，小医生回答小问题，大医生回答大问题，进行合理化分工。”

钱步月介绍，西安交大一附院的很多医生将患者路径设定好了之后，会在群里共享给其他医生参考。低年资医生会引用高年资医生的患者管理路径。这些路径凝聚了医生的实践经验积累，医生们之间互相学习、互相借鉴，就会成为医院知识积累的一部分。

西安交大一附院妇产科的一位主任医师，做了长达5年的患者管理路径，也是医院时间跨度最长的一条路径——从产前备孕、科普，到建档之后的孕早期、孕中期、孕晚期，一直到新生儿出生后的第36个月。这对产妇、新生儿的管理都非常精细化，医生和患者的体验都很高效、便捷、人性化。

钱步月注意到，很多医院不能建设统一的患者管理平台，是因为没有进行元素化。“我们把患者管理的内容分成多个类别，第一类是复诊、复查，涉及门诊号源、医嘱、住院床位等资源；第二类是患教内容；第三类是随访问卷，比如各种类型的量表、问卷；第四类是关心、提醒。患者管理无非就是这些元素的组合，在此基础上就可以建立全院统一的平台。”

钱步月介绍，在西安交大一附院的70个科室中，目前已经做了其中50个科室的患者管理，累计创建了300多条患者管理路径。预计未来5年，全院将积累超过1000条患者管理路径，呈现更为成熟的局面。而今天，还只是初级阶段。

【责任编辑：秦勉】