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国家医保局公布医保基金智能审核和监控知识库、规则库

来源:国家医保局

【编者按】

5月15日,国家医保局官网发布公告,公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。

医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库(以下简称“两库”)建设是智能审核和监控的工作核心。1.0版国家两库框架体系,就是为了加强医疗保障基金智能审核和监控“两库”建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用而编制的。

其中,知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录,包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类(30条)、管理类(28条)、医疗类(21条),共包括79条规则。

根据2022年3月国家医保局发布的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》要求,医疗保障经办机构应使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动;医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构应使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

“两库”实行动态调整,原则上每年组织一次年度调整。年度调整结合上年度“两库”建设、运行情况,调整前广泛征求意见,做好调整计划。出现影响“两库”适用性和有效性的情形时,启动即时调整程序。

以下为公告内容。

国家医疗保障局关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)的公告

为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用,国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。1.0版国家两库框架体系经过学术论证、业务论证、行业论证等多方论证,按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(医保发〔2022〕12号)要求,现予公布。

附件:

国家医疗保障局

2023年5月15日

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【责任编辑:陈曦】

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