国家医保局公布医保基金智能审核和监控知识库、规则库

来源：国家医保局

【编者按】

5月15日，国家医保局官网发布公告，公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”）。

医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库（以下简称“两库”）建设是智能审核和监控的工作核心。1.0版国家两库框架体系，就是为了加强医疗保障基金智能审核和监控“两库”建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用而编制的。

其中，知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

根据2022年3月国家医保局发布的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》要求，医疗保障经办机构应使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构应使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

“两库”实行动态调整，原则上每年组织一次年度调整。年度调整结合上年度“两库”建设、运行情况，调整前广泛征求意见，做好调整计划。出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，启动即时调整程序。

以下为公告内容。

国家医疗保障局关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告

为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”）。1.0版国家两库框架体系经过学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号）要求，现予公布。

附件：

国家医疗保障局

2023年5月15日

【责任编辑：陈曦】