刘超：云南省第一人民医院OFD-H应用体会

来源：HIT专家网 作者：云南省第一人民医院 刘超

医疗文档是诊疗过程的“数字足迹”，也是医疗质量追溯、患者服务、跨机构协作的核心载体。长期以来，我们面临几个突出问题：其一，传统PDF或图片格式文档虽能实现电子化，但存在不可验证、结构化程度低等缺陷，比如医生无法从电子病历直接提取关键指标进行分析，也无法确保文档未被篡改；其二，多系统间文档格式不统一，患者在门诊、住院、检查科室产生的报告分散存储在各业务系统数据库，调阅时需反复切换系统，效率低下；其三，随着医联体、分级诊疗推进，跨院文档共享需求激增，但安全性与合规性难以保障（如患者隐私泄露风险）。

作为国家电子文件管理部际联席会议办公室推动的版式文档国家标准，OFD（Open Fixed-layout Document，开放版式文档）在医疗场景的深化应用——OFD-H（医疗版式文档标准）正在医疗行业逐步试点落地。笔者所在的云南省第一人民医院（以下简称云南省一院）是全国第四家全面应用OFD-H的医院。

OFD-H标准的核心特性与优势

1.自主可控的技术根基

OFD-H基于我国自主研发的OFD标准演进而来，从底层技术架构到编码逻辑均实现自主创新，不依赖国外专利与技术授权。在医疗数据安全愈发重要的当下，这一特性可有效规避境外技术后门风险，保障患者隐私、病历数据等核心信息的主权归属，符合《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》对医疗数据的合规要求，为医院数据安全筑牢“防护墙”。

2.格式稳定性与兼容性

OFD-H是基于国家标准《电子文件存储与交换格式—版式文档》（GB/T 33190-2016）的医疗扩展版本，在保留版式文档“固定排版、所见即所得”优势的同时，增加了医疗语义标签、结构化数据嵌入、数字签名/时间戳、跨系统互操作等能力。简单来说，它既像纸质文档一样清晰直观，又具备电子数据的智能性与安全性，是医疗文档管理的“理想载体”。

3.安全加密与认证机制

医疗文档涉及患者隐私，OFD-H内置国密算法，可对文档进行全程加密：借助OFD-H受控阅读特性，电子病历文件的安全阅览得以实现。在内容管控上，针对敏感内容，可设置不同权限分级授权，通过权限管控，对文件进行有效期、阅读次数、阅读环境等的授权管控阅读。此外，其支持电子签名与时间戳功能，医生签名、审核记录可永久固化在文档中，确保病历的法律有效性，减少医疗纠纷中的证据争议。

OFD-H重塑医院文档管理体系

1.统一存储，消除数据孤岛

在传统的医疗信息系统中，病历数据往往分散存储于不同的业务系统和数据库中，形成了一个个数据孤岛。这些数据孤岛不仅导致数据难以整合和共享，还使得数据的利用效率低下，无法为医疗决策和科研提供全面、准确的支持。OFD-H通过统一格式标准，建立统一的病历数据存储格式和规范，将分散在各个系统中的病历数据进行整合，实现了病历数据的集中存储与管理。

2.规范流程，提升共享效率

因OFD-H文档集成了患者全量医疗文档数据相关结构化数据，因此使得在通过OFD-H版式文件进行交换时，能够实现“既交换版式又交换数据”的场景应用，满足医疗机构之间全民健康信息的可信共享需求。

3.助力科研，推动医学进步

在医疗科研方面，OFD-H格式的病历数据具有标准化、结构化、完整性等特点，便于科研人员进行数据挖掘和分析。科研人员可以通过对大量病历数据的研究，探索疾病的发病机制、治疗效果、危险因素等，为医学科研提供有力的支持。同时，OFD-H标准还支持病历数据的共享和协作研究，不同医疗机构的科研人员可以通过共享病历数据，开展多中心、大样本的研究，提高科研成果的可靠性和推广价值。

云南省一院的实践探索

云南省一院于2025年初启动OFD-H试点工作，目前经历了大致三个阶段：

第一阶段（调整方向）：对标智慧医疗评价新标准。

2025年初，国家卫生健康委发布新的智慧医疗分级评价方法和标准征询稿。医院立即组织学习，积极对标智慧医疗新政策文件，探索OFD-H新标准，对原本基于PDF的病案无纸化建设内容进行及时调整，转而以OFD-H版式进行归档收集、存储管理。

第二阶段（试点验证）：聚焦“高价值文档”突破。

医院最初选择电子病历、检验检查报告、出院小结三类高频使用且对准确性要求高的文档作为试点。过去，检验科出具的血常规报告以PDF形式推送，医生若想统计某患者的白细胞计数趋势，需手动录入分析；现在通过OFD-H的结构化标签，系统可直接提取关键数值并关联时间轴，辅助临床决策。

第三阶段（全流程贯通）：打通“生成-存储-调阅-归档”链路。

将OFD-H与医院HIS、LIS、PACS深度对接，确保所有诊疗文档在生成时即按OFD-H标准封装（包含患者唯一标识、时间戳、医生数字签名），并统一存储至医院数据中心。目前，住院病历文书、检验报告、检查报告等三类核心文档已100%采用OFD-H格式，日均处理量超万份。

实践表明，OFD-H的全面应用，为医院管理、临床工作及患者服务带来最直观的改变，是效率与安全的双重升级。

对临床医生而言，OFD-H的结构化数据让“信息找人”成为可能。例如，心内科医生接诊高血压患者时，系统可自动从历史OFD-H病历中提取在院就诊所有的血压监测值、用药记录，生成趋势图辅助判断，减少了人工翻阅时间。同时，数字签名与时间戳技术确保了文档的法律效力——每一份电子病历都有唯一的“电子身份证”，一旦发生医疗纠纷，可调取原始文档验证完整性。

对医院管理来说，OFD-H推动了文档管理的标准化与集约化。过去，不同厂商系统生成的文档格式各异（如有的PDF带水印，有的图片格式模糊），归档时需额外转换；现在所有文档统一为OFD-H格式，不仅节省了约35%的存储空间，而且通过元数据索引，实现了快速检索与统计分析。

对患者服务而言，OFD-H让“信息多跑路”落到实处。患者不再需要排队打印报告，手机端即可查看高清版诊疗文档；跨院就诊时，基层医生通过OFD-H的标准化格式，能快速理解上级医院的诊疗意图，减少沟通成本。

OFD-H的挑战与展望

在医疗数字化转型的大背景下，OFD-H标准为医院文档管理与服务效能的提升提供了有力支持。然而，OFD-H标准在落地过程中仍然存在诸多调整。

一是生态协同。OFD-H的价值依赖于全链条参与方（如检验设备厂商）的共同适配，目前部分老旧设备生成的原始数据仍需人工整理后才能封装为OFD-H格式，需推动产业链上下游标准统一。

二是认知普及。部分医护人员对“结构化文档”的优势理解不足，仍习惯传统操作方式，需要加强培训与场景引导。

三是区域互通。虽然部分医疗机构在医联体内、院区间实现了OFD-H共享，但跨省、跨平台的文档互认仍需国家层面推动标准互操作规范。

【作者简介】

刘超，医学硕士，管理学博士，云南省第一人民医院信息中心主任。长期从医疗管理、医院信息化相关研究。以第一作者或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI检索5篇，CSSCI检索1篇，主持省级科研课题1项、厅级科研课题1项，获省级卫生科技进步二等奖。

【责任编辑：陈曦 版式：明超】