【杨金宇专栏】2014年深化医改应从社保转型开始

 深化医改要从社保转型开始

十八届三中全会提出发挥市场对资源配置的决定性作用。根据经济学的基本原理，医疗服务市场不单单由服务提供方构成的，还有服务接受方。市场竞争也不仅仅在医疗机构间进行，更重要的市场成员是支付方即各类保险也会参与利益博弈。医疗服务市场是由支付方的支付方向和支付量决定了医疗服务市场的格局。目前医改的多项措施，无论是公立医院改革还是多元办医或是医生多点执业，只是在改善医疗服务能力的同时强化了服务提供方的地位。如果没有一个强大的代表患者利益的服务支付方，即尽职的社保系统来平衡制约服务提供方，那么在医疗市场上公立医院就可能是“虎”，民营医院就是“狼”，多点执业医生也可能成为到处吃羊的“狐狸”。毫无竞争能力的患者就成了任人宰割的“羊羔”了。

多年来的医疗卫生体系改革，一直在市场服务提供方面打转转，而更重要的支付方的医保改革始终没有进行，现有的社保已成为医改前进的绊脚石了。十八届三中全会对统筹推进医疗综合改革的医疗保障问题中强调了“推动全民医保从形成框架向制度建设转变。完善医保管理体制，整合医保管理职责，推进运行机制改革，提高运行效率和服务水平”。因此，2014年深化医疗卫生体系改革应该从社保转型开始。在市场决定医疗服务资源配置的环境下，让社保回归它的原有定义，真正回归社会。改变目前社保的运行管理监管由政府垄断的状态，像大多数医疗卫生服务体系绩效很好的国家那样，在政府的监管下由社保的参保者及代表自主运营管理。让社保真正成为代表患者及参保者利益和能平衡各方利益的合格支付方。同时，建立由医疗服务支付方、服务方、服务支撑方以及其他利益相关方参与的医疗服务价格的议价平台系统和定价机制，构成一个兼顾利益各方可持续发展的医疗卫生服务生态体系。

社保转型将给信息化建设带来机会

社保转型必然为医疗卫生以及健康管理领域的信息化建设带来极大的机会。

1.尽职的社保将更重视参保者的健康管理和干预以及患者的院后依从性管理。参照社保系统发达国家的经验，转型后的社保组织将会设立自主健康管理机构，或与第三方健康管理机构合作，对参保者进行健康管理以及对诊后/出院患者实施依从性管理。这就需要开发支持社保机构进行健康管理和院后依从性管理的医疗管理信息系统。而该类医疗管理信息系统不同于目前国内政府运行管理的医保结算系统，还应具有康复、护理、长期照护等医疗服务业务以及业务推送/协同等业务管理功能。

2.转型后的社会医疗保险机构为了更科学、有效地使用保险资金，会更关注医疗保险费用支付的合理性，将会开发和应用商业智能信息系统(BI)，更主动地利用数据挖掘等技术手段监控医疗机构的过度医疗和支付欺诈。目前在美国、日本等发达国家，无论是商业医疗保险机构还是社会保险机构，都有强大的医疗保险信息系统运营及管理部门，支撑保障医疗保险机构的正常运行。

3．长期保存在社保机构内的海量的患者诊疗数据及全体参保者的健康监测数据，将成为保险机构的重要资产，保险机构可以通过信息系统和大数据技术提炼、推测出院患者若干年后再入院率以及参保人员患某些疾病的概率，预测医疗保险资金筹资和支付趋势。同时，经过处理后的数据可以提供给政府医疗卫生行政管理机关作统计决策。也可为临床、制药、医疗设备等机构提供开发、科研等决策支持。