廖新波解读新时期医改的四大变局

来源：HIT专家网    实习记者：边晓星  

“现在国内的医联体是以形式主义、执行行政指令为主，没有做到真正意义上的互联互通。”2019年3月，在卫宁健康Winning World 2019大会上，原广东省人民医院副院长、原广东省卫生厅副厅长廖新波如是说。

在题为《新时期医改形势与变局》的演讲中，廖新波谈到，公立医院规模扩张、零加成的推进、药房托管的废除、支付政策的改变等各种政策的出台，使医疗格局发生了重大变化。他详细介绍了影响医疗改革的四大变局。

医院的变局

首先是医院的变局。这种变局已经来临，社会资本的涌动改变了以前把医疗作为赚钱工具的粗放型模式，社区医疗体系趋于完善，民营医院不再以过去那种吹牛鼓噪的方式去发展了。

廖新波谈到：“很多政策在推进着‘医院变局’的相关工作。比如，国家卫生健康委下发的《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》。这条通知虽短，它的内涵却非常广泛，标志着诊所准入制度的进一步放宽，是在鼓励医生、尤其在职医生多点执业。当更多正规大医院的医生出来就业之后，市场就会发生重组，公立医院的规模得到限制，社区医院的建设得到发展。”

这项政策给医疗单位带来的机遇与挑战并存。一方面，医院的门槛降低，市场作用加强，公平性加大；但另一方面，很多小诊所在专科、服务、成本管理和人力资源管理上面临着挑战。这会使医院管理者考虑：该收什么人、该做什么事。而医疗技术的下沉也随着互联网、AI技术的推进，使很多原来难以获得的、昂贵的技术，变得容易获得、便宜了。医生的下沉更是带领了一大批患者走向市场、走向小诊所，这将改变过去患者“只认庙不认和尚”的看病习惯。

“实现这些要靠大家、靠政府的决心，医院不能再像现在这样盲目扩张了，小型诊所雨后春笋般出现符合发展的规律。”廖新波如是说。目前，我国的诊所和小医疗机构在以每年1万所的数目增加，但还远远满足不了需求。据廖新波介绍，在东海、渤海湾地区以及广东省，每平方公里仅有480多家诊所；而台湾省每平方公里有6000家诊所，更多的支付行为发生在个体医生开的诊所里面。

接着，廖新波又谈到了现阶段我国医院床位数过多、盲目扩张等问题。我国医院的每千人口床位数几乎是发达国家的两倍，以美国为首的发达国家的床位数还在不断下降。

“有资料表明，目前县级医院盲目扩张到超过2000个床位的，都排不上前十。在政策方面，广东省也在全力发展乡村卫生院。这项工作本来思路很好，但是建6000家乡村卫生院可否解决医疗下沉问题？我是打个问号的。因为不解决医生的价值体系建设问题，将无从使医疗下沉。问题的关键还在于增加院外服务。”廖新波如是说。

在美国，81%的服务发生在家庭医生的诊所，而我国忽视了院外服务，但这才是分级诊疗的关键。将来更多的医疗延伸服务项目将向社区发展，并由互联网来支撑。

医生执业的变局

未来，医生执业的变局也随着职业医生身份的改变而发生变化。以美国的经验为例，HMO（健康维护组织）的确立旨在建立一个将预防、治疗、康复融为一体的体系，医生和医院都因此感到压力，并促使他们进行重组。

首先是建立医院的横向联系，走向连锁和一体化的医疗。我国的医联体也应该逐步整顿成符合国际标准的连锁医疗机构。

其次，医生集团的出现改变了整个医生群体的就业心态。“这方面我们也走了很大一段弯路。”廖新波表示，“大家都认为应该抱团取暖，这是不对的。医生集团就是由一组专业人员组成，包括：专家、护士、一二级医生、甚至是社会工作者，不能是一个集团。现在我们的医生集团是朝着‘投资者组队去建医院’的方向发展了，这是不行的。”

最后，医生和医院要纵向联合，形成一种合作关系，这就是未来的趋势。

未来我国的医疗改革该如何发展？首先是平台建设，就是为各种形形色色的医疗服务者提供统一的医疗平台，这个平台先要解决的是设施、设备、病房、诊室等硬件条件的配置。

其次是建立网络全科医生制度，将传统家庭医生服务网络化，运用大数据对每个服务提供者和需求者进行管理。通过互联网，对家庭医生的服务进行监控，设立各项考核标杆，建立服务绩效与薪酬支付相对应的形式体系。

最后是为医生的执业变局提供机会，让医生无论在哪个机构，保险支付都一致，不会因为机构的转变而发生贬值。

互联网与人工智能的变局

我国正在迎来互联网与人工智能的变局，在《国家新一代人工智能发展规划》中，有两项规划与医疗有关，分别是智能医疗和智能养老。

智能医疗包括探索智慧医院的建设，开发人机协同的手术机器人、智能诊疗助手等。但廖新波认为，现阶段智能医疗的发展程度很低，政策允许度也很窄。

智能养老则包括建设智能养老社区和机构，构建安全便捷的智能化养老基础设施体系。伴随着中国社会老龄化的加剧，智能健康和养老的产品越来越多，服务的范围越来越广。目前，智能护理员的概念已经出现了，这也是解决养老问题的一个思路。

目前，人工智能主要的运用情景在于虚拟助理系统、医疗大数据服务和医疗影像。廖新波谈道，在脑膜炎诊断的人机比赛中，人类一方的参赛者来自不同级别的医生，最高级的是主任医生，最低级的是主治医生，得出的准确率没有超过40%，而机器人一直保持在80%左右。然而这并不意味着机器人可以代替人，因为有很多政策理念、法律伦理的束缚。但人工智可以作为医生的友好工具，通过它对疾病做初步筛选，人类作为上级医生解决问题。

零加成与支付方式的变局

国家医疗保障局出台的零加成和支付制度必将带来很多改变，该制度直接将定价、采购、支付三大功能绑定在一起，避免一些医院挂床住院、虚假医疗和过度医疗的行为。

从管理角度来看，医院的管理者要思考某种技术，比如说快速外科康复理念。如果支付系统能够体现医生的价值，就会减少很多无谓的支出，避免分解收费的情况发生。所以现有的支付制度使我国医疗体系、医生的经营理念和服务理念都发生了质的改变，是千方百计地想要从医保获得钱，而不是医保千方百计地使医生用更少的费用。所以，廖新波认为，零加成和支付系统的改革应该以医生价值为导向，而并非医院。

“白岩松曾在‘两会’期间提出两个提案——尽快启动老年就业市场的建设和在公立医院设立咨询门诊。”廖新波谈道，“我非常认同他的第一个提案，但从他的第二个提案就不难发现，确实要纠正大家崇拜大医院、大专家的那种理念，其实80%的病不需要去大型医院。现在大医院人满为患，咨询门诊建设的任务应该交给社区和独立行医的医生，让医生在哪都可以实现其价值。这就是支付制度改革以医生价值为导向的做法。”

目前改革的空间还很大。我国65%的卫生支出都给了医院，而德国和美国的卫生总支出用于医院服务的不足三分之一；我国的病人平均住院时间是12.1天，明显高于OECD（经合组织）国家的6.5天；我国的医生执业不顺畅，医生被“囚禁”在诊所，成为“单位人”。这就导致医生虽然数量不少，但有的很忙，有的很闲，没得到充分调动，这些都需要正确的政策来解决。

最后，廖新波强调医改重点的三个方面：第一，支付制度要实现公平支付；第二，人事制度层面要破坝放水，取消行政级别，取消大医院的盲目建设；第三，实现技术下沉，解除医疗技术按医院等级准入，实行技术跟着医生走。

总之，医改仍然在进行，有很多方法可以尝试，有很多问题仍需探讨，互联网会为医疗改革助一臂之力。

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【责任编辑：谭啸】