大模型驱动电子病历反向结构化：兼顾临床书写自由与数据治理

来源：HIT专家网    作者：某特色医学中心信息科高级工程师孙建平

近日，笔者与医院肿瘤科主任围绕电子病历临床使用现状、人工智能在病历场景的落地方向开展交流。结合本次交流启发、院内AI探索实践，以及本院电子病历系统实际使用情况，笔者形成如下思考：借助大模型与自然语言处理技术，优化本院电子病历应用水平，推进病历质控与数据标准化升级，为电子病历智能化改造提供新方向。

结构化电子病历模板的临床使用情况分析

当前，笔者所在医院结构化电子病历模板的整体使用率不高。医护人员大多未完整使用系统预设的结构化录入格式，仅填报部分必填字段，其余诊疗内容主要通过手动自由编辑完成，结构化模板未能得到充分运用，主要原因有三点：

一是结构化录入流程较为繁琐。系统固定的逐项点选、分段填报模式，与临床高强度、快节奏的诊疗工作适配度不高，一定程度上增加了病历文书书写量。

二是通用模板专科适配性不足。通用病历模板的普适性较强，但针对专科病种、个体化病情的适配空间有限，难以充分满足复杂专科的精细化诊疗记录需求。

三是病历权限管控模式相对固定。系统对病历内容复制操作管控严格，与临床高效书写习惯存在适配冲突，一定程度影响病历录入效率。

笔者认为，临床未按模板书写形成的大量非结构化病历文本，恰恰为院内大模型应用创造了条件。这些存量病历的记录内容翔实，完整留存真实诊疗过程与临床思维，贴合本院实际，能够弥补传统结构化模板形式固化的不足，可用于探索训练贴合本院诊疗特点的专属医疗大模型。

在非结构化数据治理方面，可通过自然语言处理技术，自动完成病历自由文本的字段提取、语义归一、标准对齐。这一路径无需改造现有系统架构，也无需改变临床书写习惯，即可实现病历数据标准化治理，支持院内智能质控、临床数据分析、科研数据提取等工作。

反向结构化的具体思路

笔者设想依托大模型开展电子病历的反向结构化建设，具体思路如下：

1. 推行轻量、柔性结构化。针对医保上报、医疗质控、数据统计等刚需核心字段，严格落实国家标准化录入要求；放开病程分析、病情研判等个性化诊疗内容的编辑权限，通过柔性录入模式，兼顾合规要求与临床书写效率。

2. 搭建专科模块化动态模板。优化全院统一的模板体系，按科室、病种搭建可增删、可组合、可微调的模块化动态模板，适配肿瘤科等复杂专科的诊疗场景与个体化病情记录需求，弥补通用模板专科适配性不足的问题。

3. 优化病历内容复用机制。迭代现有固定的权限管控规则，建立溯源留痕、智能校验、风险预警的病历内容复用体系，在有效规避病历信息错配风险的前提下，适配临床高效书写习惯，提升病历录入效率。

4. 探索搭建院内专属AI全自动结构化模式。依托本院真实临床病历语料，探索训练适配院内诊疗场景的医疗大模型，通过自然语言解析技术，自动完成非结构化的病历文本的字段提取、语义归一、标准校正，借助AI技术完善院内病历数据治理体系。

反向结构化的核心逻辑是“临床柔性自由录入+AI后台自动标准化映射”，无需医生手动适配结构化字段，实现“书写自由、数据合规”。

一个具体的输入输出示例如下：

固定标准化录入部分（刚需字段，需要人工规范录入）：严格遵循国家病历规范，医保、质控、统计类核心字段统一标准化录入，如主诉、入院时间、诊断编码、手术方式、医保类型等必填字段，保证基础数据合规统一，满足质控与上报要求。

柔性自由录入部分（借助AI进行反向结构化处理）：医生针对病程记录、病情研判、诊疗思路等个性化内容，按照临床真实诊疗逻辑自由书写，无需拘泥于模板格式。

输入示例（非全结构化的医生原始书写内容）：“患者今日咳嗽、咳痰症状较前缓解，无胸闷、气喘不适，体温36.7℃，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，继续予抗感染、止咳化痰对症治疗，密切观察病情变化。”

AI反向结构化输出示例（自动归一、字段映射、标准化整理）：

【症状改善情况】咳嗽、咳痰症状较前好转；

【伴随症状】无胸闷、气喘；

【生命体征】体温36.7℃；

【体格检查】双肺呼吸音粗，无干湿性啰音；

【当前诊疗方案】维持抗感染、止咳化痰对症治疗；

【病情评估】病情平稳，持续监测病情。

通过该模式，既保留了临床病历的真实性、完整性、个性化，又在后台自动完成非全结构化文本的结构化拆解与语义标准化，解决了传统强制结构化“合规但不贴合临床”、自由文本“贴合临床但无法数据利用”的痛点。

工作思路与后续探索方向

本院电子病历系统已运行多年，在系统架构、数据标准方面与国家对电子病历规范化、智能化的建设要求存在一定差距，传统改造手段的提升空间有限。基于大模型开展反向结构化与智能质控等相关探索，无需大规模改造原有系统，既能对接国家合规标准，又贴合临床实际，具备较高的探索价值。

后续，我们将对标国家最新电子病历建设标准，立足本院系统现状，探索盘活院内存量非结构化的病历文本数据，以AI柔性标准化方案替代传统强制结构化模式，逐步完善院内病历标准化与质控规范化体系，为本院智慧医疗建设、临床数据深度挖掘应用提供研究支撑。

以上是笔者的一些思考，不当之处请大家批评指正。

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