智先生科技：以医保智能体破解医保疑点复核申诉难题 | 2026年南湖HIT论坛

来源：HIT专家网 供稿：智先生科技

11月7日，以“AI重塑医疗信息化”为主题的2026年南湖HIT论坛在浙江嘉兴举行。智先生科技解决方案部负责人张敢带来《基金监管新常态下的医院医保AI新解法》主题分享，围绕医院医保管理的现实难题，介绍智先生科技从规则驱动迈向智能体驱动的实践与思考。

医保管理的压力，正从发现风险转向完成复核

近年来，AI与大模型技术快速迭代，医保基金监管也进一步融入医院日常管理。飞检进入穿透式阶段、批量疑点集中下发、核查时间收紧、申诉举证要求提高，正在成为越来越多医院医保管理工作中的常态。

面对大量疑点数据，医保管理人员不仅要逐条核查，还需要反复查阅病历、核对费用、查找政策及诊疗依据，并在有限时间内完成证据整理和申诉材料准备。

对此，智先生科技在分享中提出：疑点不是结论，临床事实才是依据。规则引擎解决的是“发现疑点”的问题，而医院当前更需要解决的是：如何快速理解疑点、还原诊疗事实、找到有效证据，并形成清晰、完整的复核结论。

从规则驱动走向智能体驱动

从规则驱动迈向智能体驱动，并不是简单地用大模型替代原有规则，而是让规则、政策、病历数据和业务经验形成协同，使AI能够参与更完整的医保业务流程。

智先生科技推出“一纵一横”的医院医保智能体方案：

纵向做深业务场景：通过医保疑点数据循证复核系统，深入疑点复核、溯源取证和申诉材料整理；

横向打通AI能力入口：通过Anywhere医保桌面智能体，让医保AI能力融入医院工作人员的日常办公环境。

循证复核，让疑点核查有事实、有依据

在传统工作模式下，医保管理人员拿到疑点后，需要理解规则、查找患者信息、调取病历资料、核对诊疗依据，再整理申诉材料。整个过程涉及多个系统、多个部门和大量重复操作。

医保疑点数据循证复核系统，把监管下发的疑点，变成可以直接使用的复核报告和证据材料。

减少资料查找时间：系统按待判断事实自动定位并取回相关证据，不再依赖人工逐份翻阅病历，把“找资料”从人工变为程序执行。

提升批量处理能力：案件按批次进入任务队列并发处理，同一规则下的案件复用已发布的规则画像与证据标签关系，无需重复理解规则和重复识别证据需求，处理效率随规则复用持续提升。

降低材料整理负担：原系统取证与报告拼装由程序完成，人工只需完成确认、修改和退回，不再手工截图和逐项编排材料。

让医保AI出现在日常工作的地方

医保疑点复核并不是医保办单一部门的工作：临床医生需要理解疑点原因，明确需要补充哪些材料；医保管理人员需要查询政策、统一申诉口径；医院管理者则需要了解不同科室的问题分布及变化趋势。

为此，智先生科技推出了Anywhere医保桌面智能体。它可以运行在工作人员的电脑桌面上，根据当前打开的病历、收费系统或表格内容，调用政策问答、规则解读、智能问数等AI能力。其使用体验可以概括为三个“不用”：

不用切换系统：在当前业务页面即可调用相关能力；

不用复述背景：结合当前工作内容理解业务上下文；

不用费心构思：根据正在处理的事项，辅助推荐下一步操作。

Anywhere医保桌面智能体支持院内本地化部署，医院业务数据无需离开院内环境，在提升使用便利性的同时兼顾数据安全要求。

从规则驱动到智能体驱动，从发现疑点到循证复核自动取证，智先生科技将继续立足医院实际业务场景，与医疗机构和行业伙伴共同探索可信、可用、可持续的医疗AI落地路径。

【责任编辑：陈曦 版式：蒙辉】