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【佳佳说法】国家新规从医疗安全角度为线上医疗的发展保驾护航

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来源:HIT专家网    作者:上海交通大学凯原法学院  于佳佳 博士

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线上医疗大大提高了医疗的可及性,降低了医疗成本,在国家政策的推动下迅速发展。从医疗安全角度出发,为了给线上医疗的发展保驾护航,国家卫生健康委员会在2018年7月17日印发的两项新规——《互联网诊疗管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》中,对线上医疗的服务范围和参与线上医疗的医务人员配置做出了明确规定。

首先,线上医疗的落脚点是“医疗”,原则上应达到与线下医疗相同的医疗水准。这是发展线上医疗服务项目不可突破的法律底线。这一点在国家新规中得到了充分的体现。

第一,在实地医师和远端医师连线(D2D)的模式下,《远程医疗服务管理规范(试行)》对“远程会诊”和“远程诊断”做出了规定。在前者,医疗机构之间通过远程进行会诊,受邀的远端医师提供诊断治疗意见(第3款第3条),在实地医师的配合下工作。在后者,远端医师实施的是医学影像、病理、心电、超声等辅助检查(第3款第4条),实地医师对诊疗起主导作用。

笔者认为,D2D模式下的线上医疗项目宜进一步丰富,只要能确保线上医疗达到与现下医疗相同的医疗水准,就可以搬到线上。特别是,远程手术应列入互联网诊疗服务项目。早在2003年9月10日,北京航空航天大学机器人研究所、中国人民解放军海军总医院神经外科中心与沈阳医学院附属中心医院就联合完成了我国首例远程遥控机器人立体定神经外科手术。

第二,在医师和患者连线(D2P)的模式下,线上医疗原则上只适用于常见病和慢性病的复诊,不得线上进行首诊。对此,《互联网诊疗管理办法(试行)》要求,医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时,医师应当掌握患者病历资料,确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后,可以针对相同诊断进行复诊(第16条第1款前段)。不得对首诊患者开展互联网诊疗活动(第16条第2款)。在理解上述规定时,有两个注意事项。

注意事项之一是,首诊应包含两层意思:一是医师所面对的是陌生的患者;二是医师和患者之间虽然认识,但是对于所诉病症,医师是第一次了解。《互联网诊疗管理办法(试行)》对后一层含义也有明确的规定,即当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时,医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动,引导患者到实体医疗机构就诊(第16条第1款后段)。

注意事项之二是,国家卫健委没有具体列举“部分”常见病、慢性病包括哪些种类。国务院办公厅在2018年4月28日发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中只提示了高血压、糖尿病等为重点的老年慢性病在线服务管理;孕产妇的健康监测与管理;以及严重精神障碍患者的信息管理、随访评估和分类干预(第1条第2款第1项)。在线监护的常见病、慢性病应有更广的范围。可供参考的是,日本厚生劳动省明确列举了可在线照护的患者群,具体包括“接受输氧治疗的患者”、“久治不愈的患者”、“糖尿病患者”、“哮喘患者”、“高血压患者”、“过敏性皮肤病患者”、“褥疮患者”、“脑血管疾病导致行动不便的患者”和“癌症患者”( 「『情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)について』の一部改正について」厚生労働省医政局長通知平成23年3月31日医政発0331第5号)。

其次,线上医疗与线下医疗保持相同的医疗水平是原则,有原则,就有例外。在急救医疗,面向离岸(海岛、船上、飞机上)或为身处偏远地的居民提供医疗服务的情况下,如果线上医疗是唯一可能的救命措施,那么,即使线上医疗达不到线下医疗的医疗水准,也应该例外得到允许。这时线上医疗的风险是为了保护患者生命健康所必须冒的风险,即“法所允许的风险”。即使远程医疗的后果是救助失败,也不得追究远端医师的法律责任。

笔者认为,虽然例外情况根据法理可以得到解释,但是,医学专家毕竟不是法学专家,为了让医师在例外情况下放下顾虑,勇于启动在线医疗,宜在国家规定中对例外情况给予明示。可供参照的立法例是,中国台湾地区《医师法》规定,原则上,“医师非亲自诊察,不得施行治疗、开给方剂或交付诊断书”;但是,“于山地、离岛、偏僻地区或有特殊、急迫情形,为应医疗需要,得由直辖市、县(市)主管机关指定之医师,以通讯方式询问病情,为之诊察,开给方剂,并嘱由卫生医疗机构护理人员、助产人员执行治疗” (第11条第1项)。对于偏远山地的通信医疗实施科目仅限于紧急救护以及基层医疗(中国台湾行政院卫生署1995年10月2日发布的医字第84065489号公告)。但在SARS期间,例外允许非急迫情形下的远程医疗(中国台湾行政院卫生署2003年5月23日发布的医字第0920028173号函释)。

再例如,日本厚生劳动省指出,远程医疗应是直接面对面诊疗的补充,针对首诊和急性期疾病原则上进行直接面对面诊疗,在面对离岸、偏远地区的患者,前往诊疗需要相当长时间,伴随危险,若不接受远程诊疗就难以获得必要诊疗的情况下,可进行远程医疗(「『情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)について』の一部改正について」厚生労働省医政局長通知平成23年3月31日医政発0331第5号)。

最后,为了确保远程医疗的品质和安全,国家卫健委对开展远程医疗的医师资质和配置有特别的要求。《互联网诊疗管理办法(试行)》要求,从事远程医疗的医师必须取得执业资质后,具有三年以上独立临床工作经验(第25条)。这一要求不仅适用于D2D模式,而且适用于D2P模式。在D2D模式下,《远程医疗服务管理规范(试行)》要求,邀请方与受邀方应当根据患者病情安排相应医务人员参与远程医疗服务。邀请方至少有1名执业医师(可多点执业)陪同,若邀请方为基层医疗卫生机构,可以由执业助理医师或乡村医生陪同;受邀方至少有1名具有相应诊疗服务能力、独立开展临床工作3年以上的执业医师(可多点执业)为患者提供远程医疗服务(第2条第2款第1项)。

【作者简介】

于佳佳,上海交通大学凯原法学院副教授,东京大学法学博士。曾为日本学术振兴会特别研究员;德国马克斯普朗克外国刑法和比较刑法研究所客员研究员;美国华盛顿大学法学院访问学者;Revista Penal (ISSN: 1138-9168)杂志比较法研究专栏的合作研究者。学术成果包括中文、日文、英文和西班牙文的论著,主持社科课题多项。

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【责任编辑:谭啸】

 

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