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来源：HIT专家网 记者：孙鹏
“我们‘回归’临床要做什么？首先要知道我们目前临床信息化的痛点是什么？”日前，在由HIT专家网主办的主题为“让HIT全面回归临床”的2018（第七届）南湖HIT论坛上，解放军总医院医学信息研究所高级工程师、解放军总医院医疗大数据中心主任薛万国全面系统地分析了当前临床信息化所面临的困难和挑战，并梳理总结为五大“临床信息化之痛”，同时提出：信息技术在临床的应用正处于从事务性处理转向辅助诊疗的新阶段。
痛点一：信息集成之痛
薛万国表示，最近几年，国内临床信息化发展的重心在于信息集成建设，虽然已有很大进展，但是距离理想目标还有不小差距，仍存在着几个方面的问题：
首先，如何全面集成门诊、急诊、住院、查体等不同类型的就诊记录？比如，在信息模型方面，通常是按照就诊次来管理患者的电子病历信息，在医生工作站中，在就诊次里通常就可以解决住院、门诊等环节信息，但是仍然还有一些环节，比如以急诊为例，作为一个特殊的就诊环节，包括了诊间、留观、抢救等流程，其就诊流程及医疗记录类型十分多样，那么这些就诊信息如何实现集成？
其次，以就诊活动为单位的信息管理缺乏患者整体健康视图。在就诊单位之上，作为患者的整体信息，比如健康档案，有些与“人”有关，而与就诊次无关，如慢性病、过敏史、家族史等信息已经超越了就诊次，那么信息集成能不能提炼出关于“人”这一层面的信息？实际上在目前的系统中还很少见。
第三，如何将患者携带的外来病历资料纳入管理？比如，当前医疗大数据对医疗数据的完整性要求很高，在进行某些病历数据的分析时，如检查结果、CT影像等外来病历的资料同样很重要，应当纳入统一管理。
第四，如何长期管理和再现历史数据？虽然目前医院信息系统升级很快，但是如果一旦用了五年、十年或更长时间后，就有大量数据积累，那时的系统能不能长期把数据保持在线，能不能还保持很高的性能，同时支持查阅十年以前的数据，很多系统在这些方面也还存在问题。
第五，“外挂”的360视图应当是电子病历的“标配”吗？近几年有很多医院上线360视图，但通常都是以第三方“外挂”的形式，这主要解决了医生“看”的问题。但业内希望的CDR系统就像美国HIMSS所倡导的，它是处于电子病历系统或临床信息系统的核心地位，一切信息系统都应该围绕它来构造。“但当把CDR独立到外部作为第三方时，是不是能和后续更多的智能化服务进行很好的融合，还是只提供一个‘外挂’的浏览而已？这样一些问题至少我看到的还没有得到很好的解决。”薛万国说。
痛点二：专科化之痛
在薛万国看来，医院信息系统在解决了基本的录入、处理、展现和传输之后，业内希望能给专科医生提供一些“量体裁衣”的系统，从而更加符合专科化的需要，但这一需求有一定的特殊性，同时也存在很多问题。
首先在医院方面，如何把一些孤立的专科系统融入到医院整体系统？专科系统往往可能是一个单独的产品，如果不能融接到一起，就会面临一个问题：科室到底是使用一套系统，还是使用两套系统？如果使用一套系统，就必须要完整地进行连接；如果用两套系统，那么就会产生边界的问题，导致用户操作使用不方便。此外，专科系统是采用同构系统还是异构系统也是医院常常纠结的一个问题。
其次在厂商方面，由于每一个专科都是一门学问，这就需要厂商深入了解专科的功能需求。比如，要考虑所开发的专科系统是作为独立的产品，还是整个电子病历产品线的一部分或一个环节。实际上，为了能够推广到更多的用户，厂商肯定希望开发成一个独立的产品，那么独立的产品与HIS系统的分界是什么？流程如何集成？数据如何集成？
“正因为这样一些问题没解决，所以我们看到专科系统有很大的需求，但是进展却非常缓慢。”薛万国说。
痛点三：智能化之痛
“我们希望临床信息系统能够提高医疗质量、降低医疗差错，所以就追求它的智能化功能。现在很多种类的智能化软件或者功能都在用，但是现行的这些智能化功能做得怎么样？使用效果好吗？”针对现状，薛万国列举了几个智能化应用存在的问题。
问题1：现行的智能化功能使用效果如何？哪些智能化功能是应当优先发展的？
“有一些医院做了一些智能化服务，但可能并没有真正起到很大作用，相当一部分智能化功能，从临床实际使用的角度，也许还处于‘玩具类’的水平。”薛万国表示，要先弄清楚需求。几年前，美国ONC就专门委托兰德公司进行了一项针对专科医生的智能化服务调研。“因为每个学科面临的问题不同，在针对临床专科的智能化服务方面我们还比较欠缺，比如，到底是应该优先做临床辅助诊断、疾病风险或不良事件的智能提示，还是先做一些针对录入的辅助功能？在这些方面我们研究的还并不多。”
问题2：如何避免智能提示提醒的打扰，是否需要针对不同的用户分别处理。
现在有很多智能提示不但没起到作用，反而对医生的工作产生了干扰。“比如，针对一个糖尿病患者，医生对患者就诊后的症状描述和病情已经很清楚，但辅助系统还是会发出检查、检验等很多提示，真正的专科医生需要这样的系统吗？尤其对于大医院的医生来说，这些提示也许就是一种打扰，更不用说所谓的防差错，怎样避免这些问题？”薛万国说。
问题3：如何将人工智能产品纳入工作流程？
目前，很多医学人工智能的研究取得了积极成果，比如肺结节的AI识别，糖网病的眼底筛查等，但这些AI系统往往都是孤立的。“为什么人工智能很热，但是用的却很少？其中一个非常重要的原因就是这些成果还难以融到实际工作流程里面。”薛万国表示，一方面AI系统很多、很散乱，临床医生需要一个综合的AI系统；另一方面，一定要把AI系统融入到流程中，比如，患者影像检查过后，在PACS这一套系统中就有AI功能，但显然这方面目前能接入的AI系统还太少。
问题4：复杂多样的智能化规则如何与电子病历系统集成？
当在实际工作中观察到医生出现了一些具有共性的差错或问题时，希望能随时设置有针对性的规则去提示。“比如，在用药时，我们想发起一个规则放到系统里，但是有没有一个系统能够允许医生很容易地灵活配置来支持人工智能的应用，包括我们碰到各种各样的规则，比如医保的规则等，这也是一个问题。”薛万国说。
问题5：临床路径功能到位了吗？
多年来，国家卫生部门一直大力推广临床路径，很多医院的信息系统都在使用临床路径功能，但关键是要把临床路径模式真正完全融入到系统流程中。薛万国认为，目前仍存在着临床路径功能的适用性、功能模式与传统模式融合的问题。比如，除了临床路径功能外，还有大量非临床路径功能，要把两者进行有效融合。“我个人认为，目前临床路径功能用得好的很少，存在临床路径的弹性问题，往往要做很大变通，这很大程度上可能失去了临床路径原来的本意。”薛万国说。
痛点四：医疗差错之痛
“我们希望通过临床信息化来减少差错，但是到目前为止，关于HIT减少差错的研究似乎还不太多，它的效果到底怎么样？HIT对降低医疗差错的承诺是否兑现了呢？我觉得还是一个很大的问号。”薛万国表示，医院信息化建设发展至今，还缺少信息系统对于预防医疗差错的绩效评价研究。
薛万国认为，一些医疗差错恰恰与HIT的应用密切相关，HIT的“副作用”问题不容忽视，包括医嘱及用药剂量的错误、患者信息“张冠李戴”导致的医疗纠纷，以及病历记录错误等问题仍然存在。
首先，如何从人的认知心理角度加强用户界面的防差错设计。“我曾经看到国外对软件的界面进行了非常认真的研究，细致到医嘱行距应该多大，药物名称应该是大写还是小写。这是从人的认知心理学方面去考虑的。那么我们在做软件设计的时候考虑了吗？”薛万国表示，如果不仔细研究和设计用户界面，使用软件的人就会容易出错。
其次，如何对点选、复制、粘贴功能进行校验和审核。比如，病历记录的错误，常出现单侧写成双侧、左侧写成右侧，而这些问题如果手写反而可能不会错。对于点选、复制、粘贴等容易导致差错的操作，要加强校验和审核。
再次，如何在加强审核警告的同时防止警告疲劳。“比如，在原来的软件界面上，医生很容易把‘毫克’开成‘克’，我们发现这些问题后改进软件，一旦出现此类问题就马上发出提示，但是这些提示混杂在各类提示之中，医生根本就不看提示，因为太多。”
最后，如何在恰当的时间和位置提供完整的相关数据。在软件设计上，要在比较合适的时间和合适的位置把相关信息展示给医生。
痛点五：临床科研一体化之痛
“我们现在对科研越来越重视，业内在几年前就提出来了希望能够实现临床和科研一体化的设计，但是我们在这方面还有很大的距离。”薛万国说。
首先是前结构化与后结构化之纠结。在进行大数据应用时，经常纠结数据到底应该前结构化还是后结构化处理，很多厂商为此做了探索。比如，医生在写病历的过程中就把病历进行结构化处理，但由于个性化体验差和操作不便，很多医生对此难以接受。但如果进行后结构化处理就会发现更多问题，因为目前自然语言处理技术的能力和水平还有限。
其次是事后收集科研数据之难，包括工作量大、数据缺失、数据共享难。
再次是如何将业务系统与科研数据采集系统相统一。包括实现在诊疗过程中选择入组科研病例以及实现在医生工作站中灵活定义科研数据表单、病历描述与结构化相结合。此外，如果入组为科研的病例，要实现对需要收集的科研数据进行提醒。
“目前，临床信息化的发展正在跨过事务处理阶段，用计算机和网络代替了纸、笔来记录和传输，同时也正在进入辅助诊疗的新阶段。”薛万国表示，这一新阶段的过程比既往发展更具有挑战，因为已经进入到“深水区”，只有针对发展中的痛点，深化厂商与医院之间的合作，强化系统性创新设计，逐步解决应用中这些深层次问题，才能真正兑现HIT对临床应用的承诺，使得临床信息化再上一个新台阶。
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