【张林专栏】实验室专业人员在保证EHR中实验室数据安全性与有效性方面的基本职责（3）

来源：HIT专家网    编译：张林

接上期：【张林专栏】实验室专业人员在保证EHR中实验室数据安全性与有效性方面的基本职责（2）

数据的完整性与可用性

就像所有的医疗信息那样，包含在EHRs之中实验室医嘱和结果，对于患者、家人和医疗保健服务提供者而言，所传达的信息也内在地具有隐私性、机密性和敏感性。对于准确的诊断，恰当的处治以及整个患者医疗服务决策的确定来说，患者特异性的实验室数据乃是不可分割的组成部分。因此，需要保证的是，及时地将患者特异性的实验室信息提供给预定的接收者，在系统之间交换时不能加以改动（互操作性和保真度），并采取确保正确解释的方式加以呈现。

下图展示的是，在整个医疗保健服务体系范围内，如何才能与众多的接收方之间交换实验室数据及其他健康信息。实验室专业人员、临床医生（临床医务人员）、患者及其他的利益相关方必须相信，EHR系统能提供准确、可靠且及时的信息。如果并未通过严格的可用性测试对这种信任加以证实，那么，就可能造成不同程度的患者安全风险，从可以忽略不计的风险，直至潜在的灾难性风险。后续数页所讲述的故事旨在说明，这些后果会如何体现在患者伤害当中。

医疗保健服务体系之中的健康信息交换

案例一：有悖于惯例的结果显示——造成诊断和治疗延误

因为EHR系统的可用性/易用性问题，医生在四年时间里均未发现一位年轻女性患者宫颈涂片检查的异常结果[1]。因为一项默认设置的缘故，该系统呈现给医生的是患者此前的正常实验室检验结果，以致未能发现最新的异常结果。当这位年轻女性因为已经显现的其他症状而寻求治疗时，才发现了她患有晚期宫颈癌。因为诊断和治疗的延误，结果这位年轻女性患者接受了子宫切除术。

上述关于EHR系统可用性/易用性方面的难题，并不是造成患者医疗服务不理想的唯一因素，而是说明在设计、配置和实施EHR系统的时候，需要进行彻底的可用性/易用性测试，以保证其显示行为得以优化。实验室专业人员具有专业知识，了解自己所产生的检验结果以及那些为临床决策提供信息支持所必需的内容，因而，对于编制用于可用性/易用性测试的实验室数据场景来说，他们的专业经验至关重要。同时，在每家组织机构实施EHR系统的过程中，如上述示例之中的医生办公室，为了证实实验室数据获得了成功传输，且医生的屏幕上就可准确显示出实验室数据，也需要实验室专业经验。

EHR系统的设计、配置和实施工作之中应当包括以用户为中心的评估，且评估内容包括当前的新技术将会如何影响已有的临床工作流程，以及全面实施之前所要完成的合适的EHR配置或工作流程修改事项。这样将会确保不会遗漏那些至关重要的步骤，如对于异常结果的跟踪随访。

案例二：关于“Daily”的意外解释——检测的延误会促成严重的抗凝治疗风险

下列患者经历旨在说明，在下达关于凝血酶原时间/国际标准化比率（Prothrombin Time/International Normalized Ratio，PT/INR）的检验医嘱/申请时，可用性错误如何导致了严重的患者风险。

正在接受抗凝剂华法林治疗的某位患者被某医院收治入院[2]。为监测患者的华法林剂量，医生通过EHR系统下达了关于每日PT/INR检测项目（daily PT/INR test）的医嘱/申请。在临床医生们并不知情的情况下，该EHR系统在编程上一直将“daily”（每日）这样的抽血时间，解释为不同于预期的当日时间。作为“daily”的预期含义，该检验项目的抽血时间本应是早上6点，而这里却是在下午4点抽血。

第二天，在利用EHR系统查看患者的PT/INR数值时，并没有当天早上的PT/INR结果，也没有任何信息表明，有PT/INR检测项目医嘱当时处于待定状态。在想当然认为尚未下达PT/INR检测项目医嘱的情况下，临床医生给予了患者常规处方剂量的华法林，并重新下达了PT/INR检测项目医嘱。当天下午晚些时候，针对原有的每日PT/INR医嘱进行了抽血，而其检验结果显示PT/INR数值升高，达到了危险的程度，表明存在出血风险。一旦获知了这一信息，医疗团队就能调整用药剂量，降低其PT/INR数值。这位患者有幸并未出现任何进一步的症状。

假如在申请医师所预期的时间为患者完成了PT/INR检测的话，即可预防与华法林剂量过大相关的、潜在的严重并发症风险。

具体上报上述PT/INR事件的临床医生表示，“计算机将‘daily’（每日）解释成了古怪的时间，而且，因为格式存在缺陷，且临床上无用的信息行数太多，平常的[用户]屏幕很难用。”[3]EHR系统用户屏幕的可用性/易用性亦可影响临床决策制定和患者医疗服务的安全性和有效性。

在当前例子之中，存在着两个可用性/易用性问题：第一，该EHR系统的配置所采用的关于“daily”（每日）的定义，并不符合申请医生的预期；第二，用户屏幕的内容杂乱。这两项问题表明，在配置和实施期间，所进行的可用性/易用性测试可能并不彻底，且以用户为中心的工作流程评估也存在局限，从而无法保证EHR系统对于临床工作期望的支持。

那些依赖于实验室检测来监测其药物治疗情况的患者，可能尤其容易遭受那些与实验室检验项目医嘱/申请或结果的解释相关错误的影响，从而，使得甚至是貌似并不严重的错误都可能会危及生命。截至本文审稿之时，上述病例仍然是FDA MAUDE数据库之中所收录的8个实验室相关EHR事件之一。目前，还需要更多数据来确定趋势和得出具体的结论，但在所上报的这8个事件当中，已有3个事件（37.5%）与抗凝治疗有关。鉴于既往记录在案的关于PT/INR相关事故可能会致命的严重后果的信息[4]，而且，推测已上报给FDA的EHR事故仅仅占一小部分，其百分比就成了一项令人担心的理由。

如前所述，实验室专业人员拥有相关专业经验，可以用于评估EHR系统医嘱申请和报告功能的可用性/易用性，而且，还应当特别关注那些与PT/INR之类高风险患者检测工作相关的问题。（未完待续）

声明：《实验室专业人员在保证电子健康档案系统之中实验室数据安全性与有效性方面的基本职责（The Essential Role of Laboratory Professionals: Ensuring the Safety and Effectiveness of Laboratory Data in Electronic Health Record Systems）》是美国疾病预防控制中心下属的监控、流行病学与实验室服务中心实验室计划、标准与服务部的出版物。本文所引用的非政府组织网站地址仅仅旨在方便读者。网址的提供并不代表CDC或联邦政府对于相应组织机构的认可，因而，不应对此予以任何的推断。CDC并不对其他组织机构的网页内容负责。

原文引用信息：

Sawchuk, M., Linville, M., Cornish, N., Pollock, A., Lubin, I., Gagnon, M., and Stinn, J. The Essential Role of Laboratory Professionals: Ensuring the Safety and Effectiveness of Laboratory Data in Electronic Health Record Systems. Atlanta, GA: Center for Surveillance, Epidemiology and Laboratory Services, Centers for Disease Control and Prevention; May 2014. Retrieved from http://www.cdc.gov/labhit/paper/Laboratory_Data_in_EHRs_2014.pdf

【张林简介】

张林，就职于白求恩国际和平医院，是中国卫生信息学会卫生信息标准化委员会常委、LOINC终身荣誉高级会员。长期关注医学术语标准化并坚持从事LOINC（观测指标标识符逻辑命名与编码系统）和UCUM（计量单位统一代码）等术语标准的本地化与推广普及工作。

 

 

【引文注释】

[1] Singer, S. (2010, June 5). Electronic medical records may cause patient care errors, Florida medical board says. Palm Beach Post [Ft. Lauderdale]. Retrieved from http://www.palmbeachpost.com/news/news/electronic-medical-records-may-cause-patient-care-/nL7Yc/

[2] MAUDE Adverse Event Report. Retrieved from http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/Detail.cfm?MDRFOI__ID=1840232

[3] Ibid.

[4] Public Health Dispatch: Adverse Events and Deaths Associated With Laboratory Errors at a Hospital, Pennsylvania, 2001. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved from http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5033a4.htm