厦门：“互联网+”助力“三师共管”慢病分级诊疗

来源：HIT专家网       记者：孙鹏

福建省厦门市卫生计生委副主任 孙卫

分级诊疗作为当下我国医疗改革的重要内容之一，在国家相关部门和政策的指引下，2015年全国100个公立医院改革试点城市开始启动，2016年已推广至国内70%的地级城市，开展分级诊疗试点工作。而早在2012年，厦门就已经开始启动了相关试点工作，通过“先行先试”逐步形成了以慢病管理为主要切入点的分级诊疗改革“厦门模式”，这为全国其他地区提供了很多可借鉴的成功经验。

在2016年12月7日-8日由江西省卫生信息学会主办、江西省卫生信息学会医院信息专业委员会和江西省卫生信息学会电子病历专业委员会协办、HIT专家网承办的2016年江西省卫生信息学会年会上，福建省厦门市卫生计生委副主任孙卫以《互联网如何助力分级诊疗》为主题，向与会嘉宾介绍了厦门市区域人口健康信息平台的整体建设情况，并再次全方位分享了厦门市开展以“三师共管”为核心的慢病分级诊疗模式的工作经验。

“三师共管”成效显著

“对于慢病来说，患者离开医院后就失去了管理，‘失管’是导致慢病诊疗质量下降的主要原因。慢病需要的是‘三分治疗、七分管理’，如果没有好的管理，慢病的诊疗效果就会大打折扣。”孙卫表示，在诸多种类的疾病中，慢病患者占医院总门诊量的60%左右，为了确保慢病的治疗效果，开展分级诊疗既是政策要求、也是现实需求。

孙卫介绍，厦门市从2012年就开始探索慢病的分级管理，随着厦门市区域卫生信息平台的不断完善，逐渐摸索出来一个以“慢病先行、急慢分治、上下一体、三师共管”为主要突破口的慢病分级诊疗模式，通过大型医院、疾控中心、社区医疗机构紧密的“三方协作”，搭建包括市级慢病综合管理平台、医联体（区级）慢病管理子平台、社区慢病管理子平台在内的三级平台，以专科医师、全科医师、健康管理师三个不同的力量组成一个综合体，结合三级医院和社区医院对病人进行共同管理。

孙卫进一步介绍，“三师”即专科医生、全科医生和健康管理师。对于大医院的专科医生来说，其职能包括对患者的明确诊断、制定个性化的治疗方案、定期下社区巡诊以及带教全科医生。“专科医生下基层的主要任务不是看病，而是带教和指导基层，所以在整个流程中，专科医生明确诊断患者为慢性病后，制定相应的治疗方案，然后对接给相应的基层医疗机构。”孙卫说。对于全科医生而言，主要任务是配合落实执行专科医生的治疗方案和指导健康管理师，与专科医师和健康管理师互通，及时掌握病情并进行处理，同时全科医生掌握专家门诊的号源，如有需要，由其帮助患者预约专家门诊。而对于健康管理师，一般由护士、检验检查医生等医护人员组成，在经过国家的正式培训和考核获得健康管理师的资格后即可上岗。健康管理师有三个职责：一是协助专科医生和全科医生联系病友；二是负责针对患者的日常随访、家访；三是针对群众强化个体化的健康教育。“实际上，健康管理师就是把专科医生、全科医生没有时间做的但是非常重要的很多管理环节承担起来，如上下转诊等。”孙卫如此介绍道。

据了解，厦门市在经过两年的“三师共管”后效果明显， 2015年三级医院慢病患者首次出现了门诊量负增长，基层就诊率提升了43%，192万诊疗人次“下沉”到基层。在治疗效果提高的同时，人均治疗费用也显著下降。更为重要的是，这种精细化的管理模式，显著地提高了慢病人群的自我管理意识和能力。“为什么‘三师共管’可以得到广大患者的认可？是因为患者们清楚地明白，在基层管理和服务他们的健康管理师和全科医生的背后是大医院的专科医生，患者一直和大医院联系在一起。”孙卫说。

分级诊疗与区域卫生信息化

“区域平台对于慢病管理非常重要。如果没有区域平台，那么慢病病人在出院后就没有了管理，区域平台的搭建是实现区域慢病全员管理的基础。”孙卫认为，区域卫生信息平台是推进开展分级诊疗的基础和前提。据介绍，厦门市区域卫生信息平台共由三个体系架构组成，即：厦门医疗健康云平台——厦门市民健康信息系统——包括分级诊疗协作平台、家庭医生签约平台、厦门市统一预约平台、医院综合信息平台、厦门市基层医疗机构云平台、厦门市妇幼保健系统等在内的众多子平台。

同时，厦门市区域慢病分级诊疗服务平台架构在整体上的建设共分三个层次：一是市级慢病综合管理平台，其中包括收集各子平台慢病患者数据，对慢病数据进行数据挖掘、形成决策分析报告，根据慢病数据分析报告和指导工作；二是医联体（区级）慢病管理子平台，任务是确诊慢性病患者，推送慢性病患者到所在社区的社区医疗机构进行管理；三是社区慢病管理子平台，主要负责对慢性病患者健康档案的建立和管理，以及慢性病患者日常就诊、用药管理、随访管理等。

孙卫表示，通过区域慢病分级诊疗服务平台的架构设计，完成了从厦门市民健康信息平台到厦门市区域慢病分级诊疗服务平台，再到三级、二级医院及基层医疗机构的全方位慢病管理服务的设计，最终实现了五个方面的功能：

一是建成了厦门市区域慢病的完整数据库。其内容涵盖了患者基本信息、专科医师的诊疗方案、用药与检查检验，社区全科医师的处理情况及健康管理师的日常随访与跟踪情况；

二是建立了区域慢病的全程闭环管理。满足了区域慢病的全程管理需求，其中包括专科医师的确诊与下转，全科医师的接诊、管理与上转，健康管理师的日常维护情况，能提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验检查转检服务、区域心电协同、远程会诊等多项服务；

三是实现了区域慢病的全员管理。包括区域专病管理平台（如糖友网、高友网）、医联体专病管理平台、社区专病管理平台等，满足了区域、社区专病及医联体专病的管理需求。而医联体专病管理平台与社区专病管理平台正是在区域专病管理平台的基础上建立的虚拟平台；

四是满足了患者全方位参与自我健康管理的需求。孙卫表示，区域慢病管理平台对患者开放，患者通过智能穿戴设备、健康小屋与自我健康信息的输入等多种途径来参与健康管理，同时还为其提供APP、微信及社交网络等各种途径的信息采集；

五是建立了智能化应用系统。在厦门市民健康信息系统基础上集成各种相关子系统，实现了信息的互联互通，能自动提取包含患者基本信息、健康处方、治疗用药、检查检验等一系列的有效信息，同时能自动获取、调阅并升级相关的健康档案，从而通过智能处理各种监测数据实现可视化的图标显示、初步分析和提出建议。

“互联网+”助力分级诊疗落地

迄今为止，“互联网+”几乎涉及到了所有行业领域，但任何行业“互联网+”的核心都不是互联网，而是其行业本身。医疗行业作为属性最重的行业之一，自然不同于其他传统的领域，那么，对于作为时下国内医药卫生体制改革重点的分级诊疗来说，互联网技术究竟怎样助力分级诊疗实现落地？它到底为分级诊疗带来了哪些改变和实际帮助？总结“厦门模式”分级诊疗的成功实践，孙卫对这一问题做出了详细解答。

一是有助于提升工作效率。“按照传统的管理方式，一名全科医生或健康管理师，管理病人的宽度是有限的，平均最多能管理到250名高血压患者或200名糖尿病患者。”孙卫认为，通过在居民端的自助智能体征设备管理，一方面，患者及家属可自助监测病情，另一方面，全科医生或健康管理师可以将更多的精力关注细节和其他保健对象，增加了管理宽度，显著提高了工作效率。

二是有助于提升工作质量。“我们过去所监测的血糖值和血压值，测完后的数据不处理就会丢失。”孙卫表示，患者通过家庭智能健康设备采集数据后，健康数据都会自动实时传递到厦门市慢病全程关照网医生工作站中，能形成连续的监测记录，医生可以在PC上管理患者的指标趋势，借助自动分析和预警可以及时采取干预措施。

三是有助于提升技术水平。孙卫介绍，厦门拥有包括区域心电、区域LIS、区域PACS、区域病理等在内的各种区域信息平台，为了配合分级诊疗落地，厦门还统一为社区和基层医疗机构配备了慢性病的筛查设备，比如，通过糖尿病并发症的眼底照相筛查，基层的医护人员不需做诊断，只需为患者拍照，影像会自动上传到厦门市糖尿病防治中心，再由中心的专家进行诊断，在并发症出现之前就能预测患者病情，这一举措大大提升了基层慢病诊断的技术水平。

四是有助于改善患者体验。患者通过互联网与上级医院建立了紧密的联系，医患之间的沟通联系促使患者及家属主动选择去关注健康，主动改变生活方式和主动自我监测，提升了医疗保健的依从性。“我们认为，‘互联网+’是健康中国的核心基石，因为我们的医护人员是有限的，但互联网是无限无边的。”孙卫说。

五是有助于改善医患关系。“厦门在开展分级诊疗之后，有很多好做法让老百姓切切实实感受到了党和政府的关心。经过调研和考察，我们发现一位老上访户患者，最后因为政府推行的‘三师共管’所带来的关怀使他决定不再上访。可见，分级诊疗对于化解社会矛盾也起到了很大作用，而且很多老百姓把家里的钥匙都交给了健康管理师和全科医生，他们可随时去老百姓家里做家访和提供医疗服务。”孙卫表示，通过微信、QQ、电话等社交网络应用和高友网、糖友网等病友群，再加上必要的随访、家访，种种配套措施增强了老百姓患者与医疗保健人员的沟通联系和理解信任，极大地改善了医患之间关系。

六是提供了建立“以人为本一体化服务模式”的前提条件。习总书记在全国健康与卫生大会上提出全周期、全方位保障人民健康的目标要求，而建立以人为本一体化服务模式是实现这一目标的基础，其前提条件就是建成一个完整的区域健康信息平台，而“互联网+”是全面打通预防医疗保健整个生态链、全面生成健康记录和综合分析的网络基础和技术保证。

孙卫坦言，一个区域卫生信息平台实际上包含众多应用和子平台，在推进健康医疗信息化建设时，互联网技术的应用和信息系统的建设必须要与具体业务管理紧密结合在一起。同时，在通过“三师共管”模式来实现“慢病分级诊疗、医养结合、家庭医生签约”目标的过程中，要具有全区域观点和个体的全方位、全周期观点。“我们在做医疗卫生机构信息化的时候，一定要立足本单位，放眼整个区域，在建设自身系统的时候必须要考虑和区域的连接和共享，而不能关起门建系统，孤立于区域之外。”孙卫总结时说道。

【责任编辑：谭啸】