医嘱: 电子病历的新蓝筹

在实际操作中我们为了根本解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个既能得到医务人员认同，又能开发便捷的方法。让我们来看看电子病历中究竟如何处理这些发生费用的医嘱，医嘱打印出来，医生完全放弃手写医嘱，会出现什么样的状况及解决方式。

问题1: 电子医嘱不完整。

场景: 对于手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会被录入电脑的，因为不产生费用; 鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。

解决办法: 要将不产生费用的诊疗类医嘱也录入计算机。

问题2: 医嘱开始时间滞后。

场景: 个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8∶00，录入电脑的时间为上午10∶00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10∶00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8∶30，这样打印的医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行的时间有出入。

解决办法: 录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。

问题3:医嘱说明不完整。

场景: 术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。

解决办法: （1）录入医嘱的时候，在【说明】框内填写医嘱的执行时间和要求等; （2）在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。

问题4:电子医嘱内缺少皮试结果。

场景: 皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容，而无皮试结果。

解决办法: 在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写皮试的结果（阳性/阴性、+/-）。

问题5:长期医嘱停止时间与实际不符。

场景: HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前（如: 级别护理），这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。

解决办法: 在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【停止时间】栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。

问题6:病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复。

场景: 病人术后转ICU，ICU医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下电子医嘱，新下的医嘱可能与ICU医生下的医嘱一样。在手工医嘱的情况下，病区医生一般不重新下医嘱。

解决办法: 医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。